胸痛的鉴别诊断_课件.pptVIP

胸痛的鉴别诊断 宝鸡市中心医院急诊科 王瑜清 主要内容 （一）胸痛概述 （二）高危胸痛的概论 （三）胸痛的鉴别诊断要点 胸 痛 系 常见症状 病因复杂 确诊不易 危险性差异大 急性胸痛有可能预示严重的不良预后 心源性胸痛往往有很强的时间依赖性 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例 ↓ ↓ ↓ ↓ 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac Chest pain 目前胸痛诊治中存在的主要问题 ⑴高危急性胸痛患者就医等时太长； ⑵低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高； ⑶各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； ⑷胸痛规范诊治的平台太少； ↓ 安全、有效、经济的治疗方式势在必行 正确鉴别和评估胸痛十分重要 清晰的临床思维 熟练的疾病分类 迅速地进行鉴别 剔出高危 筛出低危 迅速救治 急性胸痛鉴别诊断思路 依病因分为：心源性胸痛 非心源性胸痛. 依危险程度分为：高危的胸痛 低危的胸痛 高危胸痛 ACS 主动脉夹层 PE 张力性气胸 等 GRACE研究 14国家、95家医院入选“ACS”患者11540例 STEMI 30% Non-STEMI 25% UAP 38% Other Cardiac 4% Non-Cardiac 3% 低危胸痛 部分心胸疾病 胸壁疾病 膈下疾病 精神因素 胸痛的鉴别诊断 鉴别诊断原则 一是要快速排除最危急的疾病 二是对不能确诊者应常规留观 鉴别流程 (1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征;(3) 针对性的辅助检查;(4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。 . 据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%.  因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要. 也是评估患者胸痛危险分层的重要依据. ACS: 占冠心病的30---40% 美国 250万/年住院 150万为UA,100万为MI 我国卫生部公布的1988---1996年资料：9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%，以年平均4.5%的速度递增 STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。 NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬 高，但CK-MB升高2倍以上， cTnT或cTnI阳性。 UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高， 但不超过正常值高限的2倍，cTnT 或cTnI阴性。 剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和超声 主动脉夹层： 多见于中老年，男性，男女比2—5:1。 ?以上发病超过40岁,近端夹层发病高峰年龄50—55岁，远端夹层发病高峰年龄60—70岁。 在夹层患者中，62—78%的患者有高血压。 青年人中罕见此病。 主动脉夹层： 多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初的24小时内病死率为35%，48小时内病死率为50%。出院后5年生存率为75—82%，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异。 24h内有33%的患者死亡 48h有50%的患者死亡 1周内有80%死亡 95%的患者1个月内死亡。