《建设项目项目建设地址项目建设性质.docVIP

建设项目 环境影响审批申请表 建设项目名称： 建设单位名称： （盖章） 联系人姓名： 联系电话： 填表时间： 年 月 日 衡阳市蒸湘区环境保护局制 一、建设项目概要 1．1建设项目名称 项目建设地址 项目建设性质 1．2项目法人代表 联系电话 联系地址 1．3项目选址是否水源保护区：是口 否口；保护区等级：准 二级 一级 (请在隶属情况后的“ ”内划“ ”) 1．4项目占地面积 平方米；员工总数 人 1．5项目总投资 万元；总规模(年产值) 万元 拟用于污染防治资金 万元 1．6项目拟投产日期 年 月 二、项目生产情况（本表填不下，请加附页） 2.1主要产品（年产量） 2.2主要原材料（年用量） 名 称 数量（单位）  2.3有毒原材料（年用量） 2.4能耗情况（年用量） 名 称 数量（单位） 2.5主要设备或设施 名 称 规 格(型号) 数 量(单位) 备 注 2.6给排水情况(吨/日) 工业用水量 废水排放量 排方去向 生活用水量 污水排放量 排放去向 重复用水量 2.7生产工艺流程或利用方式框图(如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明 确标出产生环节，并用文字说明)： 2．8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要 说明的问题： 三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂址、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房， 须注明上下层情况） 北 备注：距最近居民点 米 其他须说明问题： 四、其他 声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情 况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表签名（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 主管部门意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 规划部门意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 区环保局意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 有关部门意见 注意事项： 本《申请表》和我局对所报《建设项目环境影响报告书（环境影 响报告表或者环境影响登记表）》的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。 建设项目环保管理： 按照填报的《申请表》和附件资料，根据《建设项目环境保护分类 管理名录(试行)》的规定， ( 经对项目选址现场调查，)申报的建设 设项目需向我局报批： 建设项目环境影响报告书 建设项目环境影响报告表 建设项目环境影响登记表 请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建 设项目进行环境影响评价，编制《建设项目环境影响报告书(表)》； 或填写《建设项目环境影响登记表》，报我局审批。 2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依法报