妊娠期肝内胆汁淤积症护路径妊娠期肝内胆汁淤积症护理路径.doc

妊娠期肝内胆汁淤积症 入 院 当 日 案例情景：高丽，因停经32周，胆酸升高一月余收入院。5月23产检胆酸增高：30 umol/l，监测胆酸呈上升趋势，6月17起服用熊去氧及茵栀黄，效果不佳；7月2查胆酸40umol/l，收入住院。皮肤瘙痒，产检：宫高32cm 腹围98cm 胎方位 LSA 胎心144次/分；胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量无异常；实验室及辅助检查：胆酸（2013年7月2日 本院）42umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 家族史、健康史、孕产史、孕期检查异常结果、有无高危因素胎心、胎动、有无宫缩、阴道流液、流血等，心理和社会状况等。 有胎儿受伤的危险—与胆汁酸毒性作用有关。 有皮肤受伤的危险—与ICP引起皮肤瘙痒有关。 焦虑—与担心胎儿预后有关。 睡眠形态紊乱—与夜间皮肤瘙痒加剧有关。 胎儿安全。 自诉瘙痒程度减轻 皮肤无破损。 主诉焦虑程度减轻 皮肤无破损。 睡眠质量较前提高。 进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素食物，少食油腻，刺激性强，过咸的食物。 保持皮肤清洁，勿用刺激性肥皂沐浴，穿棉质衣物。 监测胎心，胎动，定期胎心监护，及时发现异常情况。 给予心理疏导，减轻焦虑。 改善皮肤瘙痒，提高睡眠质量。 治 疗 期 间 案例情景：孕妇今孕34周，主诉胎动减少，胎心监测无反应型，胎心正常。产检：宫高36cm 腹围95cm 胎方位LOA先露头，浮 胎膜未破，骨盆外测量无异常。B超：单胎头位 BPD8.8cm AFI10.3cm。实验室检查：胆酸 32umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 生命体征、胎心、胎动、宫缩持续时间和间歇时间、是否破膜、心理状态。 有胎儿受伤的危险—与胎窘及早产有关。 焦虑—与担心胎儿安危有关。 胎儿无并发症发生。 焦虑情绪较前缓解。 指导孕妇左侧卧位，自测胎动，每日吸氧两次，每次半个小时。 监测胎儿宫内情况，胎心，胎动，做胎心监护。 安安慰孕妇，缓解其焦虑，紧张情绪。 备好新生儿窒息复苏的抢救物品。 手 术 当 日 案例情景： 孕35周，胆酸33umol/l。今NST示一段晚期减速波。手术诊断：孕35周 ICP 胎窘。产妇于10:10分剖宫取出一男婴 Apager评分7-9分 体重 2.4g 因新生儿早产转入儿科进一步治疗。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 产妇生命体征、子宫收缩、阴道流血、疼痛 心理状态。 潜在并发症—产后出血-与ICP致脂溶性维生素K吸收减少，凝血功能异常有关。 疼痛—与术后切口及子宫收缩痛有关。 产妇出血的危险性降低 不发生失血性休克。 疼痛能够减轻 舒适度增加。 观察出血的量、颜色、宫底的高度。 监测生命体征，加强病房巡视，严格床边重点交接班。 知道评估出血量的方法。 给予心理护理，避免因担忧新生儿安危，情绪波动较大引起产后出血。 疼痛护理常规见剖宫产护理常规。 术 后 1 │ 2 天 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下二指。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 产妇生命体征、自觉症状、子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房情况。 排尿方式改变—与手术后留置尿管有关。 疼痛—与手术后伤口疼痛、子宫收缩痛及乳房胀痛有关。 自理能力缺陷—与手术引起的疼痛、术后输液有关。 晕厥跌倒的可能性—与产妇自理能力缺陷及妊娠期高血压有关。 有体温升高的危险—与手术后吸收热及感染有关。 拔除尿管后小便能自解。 产妇疼痛有所缓解。 产妇自理能力恢复情况较好。 产妇未发生晕厥跌倒。 体温正常。 鼓励产妇多饮水，给予会阴护理2次/日，拔除尿管后协助入厕。 给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减少移动病人，建议病人通过听音乐、看书等转移对疼痛的注意力。教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。 协助并指导家属满足病人基本生活需要，加强巡视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下床方式，扶行入厕。 监测体温，3次/日，注意保暖，补充水分，做好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理护理和健康教育。 术 后 3 │ 5 天 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下三指。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 产妇子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房、心理状况，睡眠情况。 乳房胀痛—与未做到有效吸吮有关。 便秘—与术后饮食，活动减少有关。 焦虑—与担心新生儿的治疗情况有关。 产妇乳汁分泌通畅。 产妇保持大便通畅。 产妇对新生儿疾病的知识了解，能正确对待。 教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。 专业照顾：饮食、活动、排泄指