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2015AHA慢性肾病合并急性冠脉综合征药物治疗科学声明 2015-03-27 15:24 来源：丁香园 作者：清热解毒2号 字体大小 - | + 慢性肾脏病（CKD）患者容易出现急性冠脉综合征（ACS），近期，美国国家心血管资料注册系统—急性冠脉综合征治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）的数据显示，30.5%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并CKD（肌酐清除率[CrCl]＜60mL/min/1.73m2），42.9%的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并CKD。 CKD患者出现急性冠脉综合征会恶化预后，增加死亡率和出血风险，然而，这类患者不太可能循证治疗，这也包括药物循证治疗。此外，CKD患者很少被纳入有关急性冠脉综合征药物治疗的随机对照试验。 因此，美国心脏协会（AHA）就上述问题作出了科学声明，旨在为合并CKD的急性冠脉综合征患者提供循证药物治疗的推荐，全文详细内容于2月23日发表在AHA的官方杂志Circulation。 一、慢性肾脏病分期和背景 慢性肾脏病是心血管发病率和死亡率以及全因死亡率的强独立预测因素。K/DOQI临床实践指南最初将慢性肾脏病分为5期： 1期：eGFR（估计肾小球滤过率）≥90mL/min/1.73m2（有肾损伤的证据，如蛋白尿）； 2期：60≤eGFR90mL/min/1.73m2（有肾损伤的证据，如蛋白尿）； 3期：30≤eGFR60mL/min/1.73m2； 4期：15≤eGFR30mL/min/1.73m2； 5期：eGFR15mL/min/1.73m2； 随后，进一步的修正版将3期细分为3a期（eGFR 45–59 mL/min/1.73m2）期和3b期（eGFR 30–44 mL/min/1.73m2）。最近，基于蛋白尿与CKD进展、心血管死亡率和再死亡率增加的逐步回归关系，KDIGO建议将白蛋白排泄率纳入CKD的分类表。 随着肾功能的降低，全因死亡、心血管事件和住院的年龄标准化风险逐步增加，与eGFR≥60mL/min/1.73m2的患者相比，eGFR 15-29 mL/min/1.73m2患者的校正后死亡风险增加了3倍，eGFR15 mL/min/1.73m2患者的校正后死亡风险增加了近6倍。 因此，有学者建议将慢性肾脏病以“冠心病等危症”看待。对全美健康与营养调查和阿尔伯特肾脏病网络数据库2003-2006的数据分析显示，在既往出现心肌梗死的患者中，糖尿病患者出现再次心梗的风险低于慢性肾脏病患者。 二、CKD患者出现ACS的特异临床特征 1.胸痛发生频率和心电图的不同 慢性肾脏病患者出现急性冠脉综合征的临床表现与一般人群截然不同。首先，急性冠脉综合征患者的胸痛率与慢性肾脏病分期呈负相关关系，随着eGFR的的降低，胸痛的频率则逐级递减。 USRDS研究和NRMI研究的合作项目中，研究者纳入了大量合并CKD的心梗患者，包括2390例透析患者、29319例终末期肾脏病（血肌酐＞2.5 mg/dL）患者和274777例非CKD患者。与无CKD的患者（61.6%）相比，终末期肾脏病和透析患者出院时更不容易出现胸痛（分别为40.4%和41.1%）。 SWEDEHEART研究所得出的结果与上述研究类似，但2/3 CKD 4期和5期患者出现胸痛。USRDS-NRMI研究也发现，与无CKD的患者（25.8%）相比，合并终末期肾脏病（44%）或透析治疗（47.7%）的心梗患者在发病时更常诊断为心梗，而不是急性冠脉综合征；与无CKD的患者相比，终末期肾脏病患者更不容易出现ST段抬高（32.5% VS 15.9%），更有可能以心力衰竭为表现（15.9% VS 32.5%），住院死亡率也增加（12.6% VS 23%）。 此外，心电图的表现受慢性肾脏病严重程度的影响，随着肾功能的逐渐恶化，STEMI越来越少，但NSTEMI和和左束支传导阻滞则越来越多。 2.心肌标志物的不同 诊断慢性肾脏病患者出现急性冠脉综合征还需要考虑到如何解读心肌标志物。临床稳定的肾衰竭患者会出现肌钙蛋白的长期升高，但很有可能是非心肌缺血损伤所导致。 尽管慢性肾脏病患者会出现肌钙蛋白的长期升高，但CKD患者出现症状或心电图可疑心肌缺血改变时，美国临床生物化学检验医学协会的临床指南仍推荐肌钙蛋白用于心肌梗死的诊断。指南与其它专家协作组建议，在鉴别终末期肾脏病患者是否出现急性心肌梗死时，观察肌钙蛋白的动态改变非常重要。 慢性肾脏病患者临床表现和心电图的明显差异对正确诊断和随后的治疗具有重要意义。这也是人们非常关注的话题—CKD患者接受循证治疗较少。不仅CKD合并ACS的患者不太可能接受循证治疗，就算是典型临床表现的患者也不太可能正确地诊断为急性冠脉综合征，更不用说合适的治疗干预。 三、如何根据肾功能