妊娠与肾脏.ppt

* * * s * * * 妊娠与急性肾损伤 急性肾皮质坏死 胎盘早剥是其最主要原因、还有流产导致的感染、先兆子痫、 胎死宫中等 少尿期明显延长，并伴有明显血尿，腰痛等症状。 往往存在消化道症状、并可出现肺水肿、脑水肿等症状和体征，严重者发生多脏器衰竭。 肾功能往往不能完全恢复正常，可遗留不同程度的肾功不全 肾活检是金标准，CT、MRI肾血管造影对肾皮质坏死的 诊断可能有一定意义 。 妊娠与急性肾损伤 梗阻性肾病导致的急性肾损伤 少见 多发生于初产妇、多胎、羊水过多、 母体孤立肾等 妊娠与急性肾损伤 治疗及转归 低血容量因素 补液、输血等措施 解除梗阻 严密监测出入量，中心静脉压，血气、电解质、肾功能， 及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，积极处理并发症 肾脏替代疗法 一旦胎儿成熟，母体条件允许，要尽快终止妊娠 特殊类型的急性肾损伤 先兆子痫（Preeclampsia） 溶血-高肝酶-低血小板综合征（HELLP） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） 妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP） 先兆子痫 是指在妊娠前无高血压病史的患者在孕20周后出现的高血压且伴有蛋白尿，浮肿，凝血功能及肝功能异常，通常发生在初产妇中。 肾脏病理 表现为内皮细胞增生，毛细血管基底膜增厚，周边袢假双轨样改变等，免疫荧光可有少量IgG和IgM沉着甚至“满堂红”，免疫复合物的沉积不具特异性。 HELLP综合征 定义： 妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征。 HELLP综合征 典型的临床表现为在妊娠期高血压疾病的基础上，出现右上腹部不适、黄疸以及牙龈出血等表现，转氨酶轻到中度升高。 多发生于重度妊娠期高血压疾病患者中，动脉痉挛导致肝脏供血障碍，发生率为18.9%。 处理 早诊断与治疗，糖皮质激素治疗对血小板减少和肝酶升高有一定疗效，但需进一步证实。必要时需行肾脏替代治疗。终止妊娠是关键 Severe preeclampsia / HELLP syndrome 发病机制的核心都是血管内皮损伤 [1] Kuklina EV,et al. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the united states. Obstet Gynecol. 2009;113:1299-1306. Severe preeclampsia and the HELLP syndrome account for about 40% of cases of AKI in pregnancy. * 血栓性微血管病(TMA) 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） * 典型的临床特征为微血管病性溶血性贫血、PLT减少，神经系统受累，发热和肾功能不全通常称为Moschcowitz五联征。 妊娠相关TTP主要发生在产前，通常在妊娠24周内。 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） * [1]George JN. Clinical practice. thromboticthrombocytopenicpurpura. N Engl J Med. 2006;354:1927-1935. ADAMTSl3活性降低 ADAMTSl3的抗体阳性 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） * [1]Sanchez LA, et al. Von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) activity in normal non-pregnant women, pregnant and post-delivery women. Thromb Haemost. 2004;92:1320-1326. 在妊娠相关TTP中， 有20患者%的ADAMTS13少于5%。 TTP容易复发，避免诱发因素是维持治疗和预防复发的关键 TTP 治疗 * 分为典型和非典型。典型主要由产生毒素大肠埃希菌感染，导致血管内皮损伤。非典型与调控肾脏内皮细胞的补体系统缺陷有关。由于感染及失血也能导致补体旁路异常，可以出现产后HUS。 产后发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降。可伴有头痛、恶心、呕吐，同时有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍。 肾脏病理表现为肾小球血栓形成和纤维沉积，入球动脉纤维坏死。同时这类患者还可能合并有 HELLP 综合征及先兆子痫。 溶血性尿毒症综合征（Hemolytic-uremic synd