医院诊疗常规—麻醉科-妇科和产科病人的手术麻醉.docVIP

麻醉科操作常规 妇科和产科病人的手术麻醉 一、妇科手术特点 1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。 2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。 3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。 二、附件和子宫切除术的麻醉 （一）手术方式 经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。 （二）术前准备 1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。 2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/L，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。 3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。 （三）麻醉方法 1、椎管内麻醉： （1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。 （2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点。 2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。 （四）麻醉管理 1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此： （1）麻醉平面最高不超过胸4。 （2）不给过多的辅助用药。 （3）常规给氧。 （4）必要时加用气管内全身麻醉。 2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。 3、危重患者须记录每小时的尿量。 4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。 二、输卵管妊娠破裂（宫外孕）手术 1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。 2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。 3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kPa(mmHg)。 4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5％枸橼酸钠10ml）。需注意： （1）术前即准备好自体血回输器。 （2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。 （3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。 5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。 三、人工流产术 1、一般都在门诊进行。 2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。 3、麻醉方法： （1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。 （2）异丙酚静脉麻醉： ①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。 ②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。 ③每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。 ④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。 （3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。 四、剖宫产术的麻醉 （一）麻醉处理原则 1、无痛。 2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。 3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。 4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。 5、作好新生儿的抢救准备。 （二）麻醉方法 1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。 2、硬膜外阻滞： （1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。 （2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。 （3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。 （4）为了缩小麻醉范围（T8-L1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。 （5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。 3、全身麻醉： （1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。 （2）先吸入大流量氧气（＞5L/