X2012-2015预防与控制医院感染行动计划[XXX2012-2015预防与控制医院感染行动计划[.doc

XX医院 预防与控制医院感染行动计划 根据卫生部《关于印发预防与控制医院感染行动计划（2012—2015 年）的通知》卫医政发X号文件精神，结合医院实际，特制定本行动计划。 一、加强医院感染管理组织与队伍建设 （一）健全医院感染管理委员会工作机制及任务。每半年至少召开医院感染管理委员会一次，通报医院感染控制情况，协调和解决有关医院感染管理方面存在的问题，学习医院感染管理相关法律法规。 （二）建立医院感染管理专门机构，并配置专职人员负责医院感染管理及相关工作，强化专职人员的继续教育培训，提升专业技术水平。 二、加强医院感染管理制度建设 （一）根据医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定、完善医院预防和控制医院感染相关规章制度和工作规范，并监督实施。 （二）进一步完善各部门工作人员职责，并督促其认真履行，有效预防和控制医院感染。 三、加强医院感染控制宣传及人员培训 （一） 利用医院网站建立工作交流平台。强化有关医院感染的法律、法规及要求的宣传，不断提高全院医务人员对预防和控制医院感染的认识和规范诊疗行为。 （二）强化医院感染管理相关法律法规与规范、制度的全员培训。 （三）聘请院外专家来院培训和指导医院感染防控知识。 （四）分层级类别进行医院感染管理知识考核。 四、不断完善医院感染信息报告 （一）根据医院感染预防与控制工作发展需要，逐步利用已有信息系统建立和完善医院感染实时监控管理系统，及时了解医院感染信息，有效指导医院感染预防与控制工作。 （二）根据《医院感染管理办法》建立健全医院感染信息报送机制和责任追究机制，并按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》和有关院感管理规定及时报送有关医院感染管理信息。 五、医院感染控制主要工作 （一）重点部门和重点环节管理 1.加强重症监护室、手术室、供应室、产房等院感重点部门的管理，贯彻落实各项医院感染防控措施，严格限制医务人员及探视人员的出入，使医院感染重点部门的危险因素得到有效控制；每月对重症监护室病人进行院感前瞻性调查，及时发现院感病人，防止医院内感染的暴发流行。 2.加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎的监测，并对相关危险因素进行分析，督促医务人员认真落实各项医院感染防控措施，使医院感染重点环节的危险因素得到有效控制。 （二）落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，提高本院医务人员手卫生依从性，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。 （三）加强对病区的管理，防止感染的发生，院感质控部门不定时到临床科室对医院感染管理工作进行检查、指导，并做好记录，每月对院感控制工作进行总结。 （四）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。根据本院实际制定多重耐药菌医院感染控制制度，对疑似细菌感染的患者送病原学检验，及时发现多重耐药菌感染，督促科室采取隔离措施，加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，同时协助药剂科加强对抗菌素使用的管理，严格执行抗菌药物临床合理使用，减少耐药菌的发生，防止医院感染的暴发流行。 六、医院感染管理的考核 强化医院感染管理岗位责任意识，规范诊疗行为。所有医务人员都应当严格遵守医院感染管理有关规定，提高岗位责任意识，及时报告有关医院感染信息，积极规范诊疗行为。对未按规定及时报告，未采取预防和控制措施，或者发生医院感染未及时采取有效控制措施延缓事态的进一步扩大，或者造成医院感染暴发、传染病传播以及其它严重后果的，将依据《医院感染管理办法》及医院《综合管理方案》等有关规定，落实岗位责任，依据情形的严重程度和由此造成的损失大小，追究当事医务人员及科室和科室负责人相关责任，直至法律责任。 对医院感染管理工作认真负责，各项医院感染控制措施落实到位，无医院感染信息漏报、瞒报等的，将依据医院《综合管理方案》等有关规定给予奖励。 七、医院感染控制目标 2013至2015 年，医院感染管理工作目标： 1.医院感染率≤8% 2.医院感染漏报率＜20% 3.清洁切口感染率≤0.5% 4.消毒灭菌合格率100% 医院感染管理办公室 二〇一三年一月二十一日