[安徽省建设领域新技术新产品推广申请表.doc

安徽省建设领域新技术新产品 推广项目申请表 企业名称： （盖章） 法定代表人： 技术（产品）名称： 填报日期： 安徽省住宅产业化促进中心印制 填 报 说 明 一、产品（技术）按项目一表一报，每个项目填写申请表一式二份。 二、申报申请表的同时应提供以下材料： 1、新技术新产品按项目一表一报，每个项目填写《安徽省建设领域新技术新产品推广证书申请表》，一式二份； 2、企业营业执照、总代理合同复印件； 3、企业及法定代表人简介； 4、安徽省建设领域新技术新产品鉴定证书或评估报告及全套鉴定或评估材料； 5、产品执行标准（执行企业标准的，需经技术监督部门备案）； 6、施工操作技术规程、产品说明书； 7、省级以上（含省级）法定检测部门的检测、测试报告； 8、主要生产设备清单（设备名称、制造厂、规格型号、数量、用途、启用日期、附设备图片）； 9、检测设备清单（设备名称、制造厂、规格型号、数量、用途、启用日期；附设备图片），近期产品出厂检测报告； 10、两份以上用户使用反馈意见、工程应用项目表； 11、注册商标证书复印件； 12、原材料及外协产品清单（名称、型号、生产单位），附检测报告及购货合同。 以上材料一式二份，装订成册。 （另：申报时需将营业执照、鉴定证书、检测报告及有关证书原件报送核验，核验后当场退回） 三、本省申请企业将材料报当地建委初审盖章后，报安徽省住宅产业化促进中心；外省申请企业经当地建设主管部门初审盖章后，报安徽省住宅产业化促进中心。 四、联系方式： 单位：安徽省住宅产业化促进中心 地址：合肥市经济技术开发区翠微路6号海恒大厦606室 邮编：230601 电话（传真）：0551-3673255、3673247 安徽省建设领域新技术新产品推广证书申请表 产品（技术名称） 产品情况 投产日期 注册商标 年生产能力 实际产量 执行标准 规格型号 生产企业情况 法定代表人 联系电话 营业执照注册号 注册资金 企业类型 主管部门 单位地址 联系人 邮编 电话 手机号码 代理单位情况 代理单位（或驻皖机构）名称 单位地址 负责人 邮编 电话 手机号码 组织评估单位 评估时间 报告书编号 产品（技术）性能指标 适用范围 工程应用 情况 （省）市 建设行政 主管部门 初审意见 印 章 年 月 日 专家评审 委员会 评审意见 主任委员： 年 月 日 省住房城乡建设厅 审定意见 印 章 年 月 日