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安阳市妇幼保健院门诊科室综合考评细则 科室： 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 1.医疗质量组织与管理 10 科内有主任、组长、质控员组成的质控小组（不少于2人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 每月检查一次。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册；无组织扣10分；未开展工作扣3分；记录不齐全每项扣1分。 2.医疗文书 10 门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%， 门诊处方书写合格率≥98%。留观病历有观察记录。 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并签字。 每月随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于95%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于98%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。 3.填写检查申请单 5 各种检查申请单、电子检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。 每月抽查医技科室申请单10份，1张不合格扣0.5分。 4.首诊负责制 10 岗位职责明确，各级人员熟悉并能认真履行。 严格认真执行首问、首诊负责制，不推诿病人，确保绿色通道畅通无阻。 每月抽查门诊医师5人。不熟悉岗位职责扣2分，履行的不好扣2-5分，不执行首问、首诊负责制，推诿病人发现一次扣5分；收集患者及门诊各部门的投诉意见，发生一起扣5分。 5.疑难病例讨论 5 对门诊三次就诊未能明确诊断及科室归属的疑难病例，由首诊科室和医师实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案；对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。 每月查看科内疑难病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣1分。 6.多学科会诊 5 对涉及两科或两科以上的疑难病例或病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。 每月查看会诊记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣1分。 7.医疗安全 10 每季度有医疗安全会议，并有记录；不良事件（医疗差错）有记录、有讨论；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科的事件科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 每月查看不良事件登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。 8.急诊会诊 10 急会诊10分钟内到位，并做好相关记录。 每月检查。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人次扣2分，拒绝会诊或无故推诿不得分。 9.抢救水平 10 1.抢救室设备完好并处于正常运转状态。应配的抢救药品齐全，物帐相符。 2.救治技术过硬，并熟练掌握急救设备操作技术。 每月检查。发现抢救设备不能运转、抢救物品不齐扣5分；救治技术不过硬，设备操作不熟练扣5分。 每年由医务科对急、门诊医师进行心肺复苏等急救技能考核，要求100%合格（含补考）。 11.岗位责任制 5 准时开诊、不早退；不拖延、推诿病人，不允许有空岗。 每月各科停诊率≤5%，每↑1%，扣1分； 专家门诊停诊、换诊提前1天办理相关手续，不符合要求扣1分/人次。 拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。 值班脱岗30分钟以内每人次扣2.5分；脱岗超过30分钟不得分。 12.服务质量管理 10 导诊导医、挂号、化验单发放处、各候诊区护士站、注射室、雾化室等服务窗口工作人员服务态度良好, 接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。门诊患者就诊满意度。 每月收集门诊及患者的投诉电话、信件，发现一起扣3分，诊断室脏、乱扣5分。门诊患者就诊三次未确诊或不满意每人次扣5分。 13.专家门诊停诊及开诊后临时停诊 5 专家门诊停诊提前1天办理停诊手续，不符合要求扣1分/人次；各科每月停诊率≤5%，每↑1%，扣1分。 每月统计。医务科负责每月对各科专家门诊统计。 14.培训 5 各科由科主任、护士长负责，制定培训计划，完善课件、影像资料及考核等内容。 每月查看原始资料：培训计划、课件、影像资料、考核试卷等。无组织扣3分，无培训计划及相关资料扣每次扣1分。 总分： 检查人员： 检查日期： 年