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压疮的预防及管理 护理部 4/9/2017 2 主要内容 压疮的定义 压疮发生的机理及危险因素、好发部位及压疮的分期 压疮的预防与管理 压疮的定义 压疮的定义： 压疮的定义 压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 (1989年美国压力溃疡顾问小组） 压疮的定义 是皮肤或深部组织由于压力／或者压力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处． (2007年美国压力溃疡顾问小组） 压疮---发生因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮） 垂直压力发生的机理 局部承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流动——压疮 当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害! 压疮不光由短时间的高压或 　长时间的低压所造成,反复短 　时间的低压也可形成压疮,这 　由于组织再灌注损伤所致 剪切力发生的机理 剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。 剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 摩擦力、潮湿的发生机理 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂 压疮的发病机理  没有负荷 压力作用 剪力作用 压疮的多发部位 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 压疮的分期 根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期： I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层 III期：损伤深度达皮下脂肪组织 IV期：损伤深达肌层或者骨骼 　美国全国压力溃疡顾问小组　2007 怀疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury 第一期　　　 Stage I 第二期 Stage II 第三期 Stage III 第四期 Stage IV 无法界定 Unstageable 怀疑深层组织损伤 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现. 第一期　 完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同 第二期 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破裂的满含血清的水泡。 第三期 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑或窦道亦可存在。 第四期 全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。潜坑或窦道亦可存在。 无法界定 全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部 要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段 压疮的危害性 肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 　　　　　　做好病人的皮肤护理工作， 　　　　预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！ 压疮的高危人群 疼痛：处于强迫体位,活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少 压疮的高危人群 神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护 水肿；降低了皮肤抵抗力 压疮的预防措施 缓解压力：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿 增加营养 健康教育 　 压力的缓解——关键 建立翻身卡，定时翻身，落实执行 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况