B阻剂中国专家共识.docVIP

《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》精要 1　β阻滞剂的药理学 1.1　定义和分类 β阻滞剂选择性结合β肾上腺素能受体（β受体），竞争性和可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由β1和β2受体介导。能够同时竞争性阻断β1和β2受体的称为非选择性β阻滞剂，对β1受体有更强亲和力的称为β1选择性阻滞剂（如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等）。 有些β阻滞剂具有微弱的β受体激活反应称之为内在拟交感活性，亦即能同时刺激和阻断β受体（如吲哚洛尔、醋丁洛尔、布新洛尔、拉贝洛尔等）。还有一些β阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断α1受体（如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔）或激活β2受体（如塞利洛尔）。 1.2　药理作用和机制 β阻滞剂具有心血管保护效应，主要机制是对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性，尤其是通过β1受体介导的心脏毒性作用。其他机制还有抗高血压作用、抗心肌缺血作用、通过抑制肾素释放而发挥一定的阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）作用、改善心脏功能和增加左室射血分数（LVEF）、抗心律失常作用等。 由于不同β阻滞剂对于不同亚型的β受体亲合力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，对α受体的阻断能力不同，故不同的β阻滞剂对心血管疾病的治疗效应有所区别，即不具有类效应，此种状况在心力衰竭（心衰）的治疗中尤为明显。 1.3　不良反应 β阻滞剂大剂量应用可发生一些严重不良反应：①心血管系统：可减慢心率，甚至造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者；②代谢系统：1型糖尿病患者应用非选择性β阻滞剂可掩盖低血糖的一些警觉症状如震颤、心动过速；③呼吸系统：可导致气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病（COPD）；④中枢神经系统：可产生疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦和压抑等；⑤撤药综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常、心绞痛恶化。 1.4　禁忌证和慎用 β阻滞剂禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心衰伴显著性钠滞留需要大量利尿，以及血液动力学不稳定需要静脉应用正性肌力药物等。不过，对于绝大多数心血管病患者β阻滞剂治疗利大于弊，合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β阻滞剂治疗中显著获益；糖尿病和下肢间歇性跛行也不是绝对禁忌症。 2 β阻滞剂在心力衰竭的应用 2.1　机制 Β阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS和过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要阻断作用，从而延缓或逆转心肌重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。 2.2　临床证据 20个以上随机对照试验一致显示，加用β阻滞剂长期治疗能改善心衰患者临床状况和左室功能，降低住院率，全因死亡降低36％；还可降低心脏性猝死率达41％～44％，这是其他药物所未有的，也正是该药在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据。 2.3　适应证 所有的慢性收缩性心衰、NYHA Ⅱ～Ⅲ级，或NYHA Ⅰ级伴LVEF＜40％患者均需终身应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳ级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。β阻滞剂也可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。 2.4　应用方法 有液体滞留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留消除，处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），也可先用β阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者的预后。 　　推荐应用临床试验证实有效的药物美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。须从极小剂量起始：美托洛尔缓释片12.5mg/d或平片6.25mg每日2～3次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。逐渐增加剂量，每2～4周剂量加倍。 　　患者对β阻滞剂耐受剂量的主要监测指标是清晨静息心率，应在55～60次/min，不宜低于55次/min。 2.5　注意事项 　　①有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于60次/min）、二度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；②有明显液体潴留需大量利尿者，暂时不能应用；③应用过程中应密切监测有无低血压、液体潴留或心衰恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。 3　β阻滞剂在原发性高血压的应用 3.1　机制 β阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要的降压机制涉及降低心排血量，改善压力感受器的血压调整