MERS诊疗方案MERS诊疗方案.doc

中东呼吸综合征病例诊疗方案 　　2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。2013 年5月23日，世界卫生组织（WHO）将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2014年7月23日，全球共有21个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例837例，死亡291例，病死率34.8%。部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。? 　　根据WHO通报的MERS疫情，结合文献报道，对《中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）》进行修订。? 二、病原学? 中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。目前已经完成多株MERS-CoV的全基因组序列测定，从基因组序列分析， MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV，同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体，因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。? 　　由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。? 三、流行病学? 　　截至到2014年7月23日，已在中东地区（9个：沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也门、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（6个：法国、德国、意大利、英国、希腊和荷兰）、非洲（3个：突尼斯、埃及和阿尔及利亚）、亚洲（2个：马来西亚、菲律宾）与美洲（1个：美国）等21个国家报告病例。2014年4月报告病例数急剧上升，5月份以来已迅速下降。近期增加的病例主要集中在中东地区，也输入到中东外多个国家，通过朝觐发生的病例有增加趋势；少数输入病例导致了二代病例发生，二代病例多为轻症和无症状感染；医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例。综合目前已知的流行病学资料，病例确切的感染来源不明，骆驼为可能感染来源。存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。? 　　由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。? 　　四、发病机制和病理? 　　MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。? 　　五、临床表现和实验室检查? 　　（一）临床表现。? 　　1.潜伏期。据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。? 　　2.临床表现。主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。? 　　根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。? 　　（二）影像学表现。? 　　发