2015医疗质量评价标准医院感染管理.docVIP

2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分） 检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序 评价内容 分档 评价标准 评价说明与评分 1 　 　 　 　 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。3 C 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： C 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 1.监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣2分，不完整扣1分，无分析讨论或信息反馈扣2分. 2.未定期进行分析讨论，每缺一次扣1分；会议内容简单、无分析和改进措施扣1分；制度未结合医院的实际情况扣1分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2分。 　（扣完为止） B 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 A 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。 　 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5 C 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 　查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1.设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。 2.医务人员依从性不符合要求扣1分/位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣2分；不全扣1分。 4.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。 　 2　 　 C 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 B 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 医院全员手卫生依从性≥95%。 　 　3 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 9 C 1．对医务人员提供手卫生培训。 查相关资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手是否正确（其中重点科室医务人员不少于2名）。 评分标准：（该项可倒扣） 1.无培训资料扣2分。 2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣1分。 3.医务人员洗手不正确扣1分/人。 4.重点科室医务人员手卫生不正确扣3分/人。 5.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。 C 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 C 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 B 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 B 2．医务人员洗手正确率≥90%。 A 1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 4 　 　 　 　 　 　 　 　 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方 案、质量控制指标，并能切实执行。4 C 1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 　现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。 评分标准： 1.无制度、未监测或有制度未执行不得分； 2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分； 3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分； 4.制度不全，每缺一项扣1分；制度不符合医院实际每一项扣1分；制度不符合相关指南或规定每一项扣1分； 5.相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整改措施，任缺一项扣1分。（扣完为止） 　 C 2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 C 3．有医疗废物管理相关规定及措施。 C 4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 C 5．落实抗菌药物临床使用相关规定。 B 1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 B 2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 A 医院感染得到有效控制。 　5 　 　 　 　 　 　 　 　 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 10 C 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 现场查看与资料相结合