危重病人风险管理查房探究.ppt

（三）病情进展：3月18日到25日 症状：发热、诉四肢酸痛、头晕、恶心；被动体位；双下肢肌力及肌张力 减低，右上肢较左侧减低，四肢远端皮肤触痛明显;双下肢踝部凹 陷性水肿；颈阻（+）；低钠血症；低钙；高血糖症：应激性? 实验室检查： 日期 Wbc 4-10 10^9/L NEUT 2.0-7.5 10^9/L HGB 120-160 g/L PLT 100-300 10^9/L CRP 0-8 mg/L 3.18 0.8 0.17 104 16 50 3.22 0.3 0.12 76 12 3.23 0.2 0.05 75 7 3.25 0.1 0 74 29 风险管理 感染、躯体移动障碍、 活动无耐力、水肿、 皮肤完整性受损的危险 感染水肿 有皮肤完整性受损危险 躯体移动障碍 活动无耐力 控制、预防+转移+控制 识别 评估 处理 护理风险-感染 预防风险（同前） 控制风险： 1、遵医嘱检测血培养。 2、遵医嘱予以抗生素控制感染。 护理风险-水肿 控制风险： 休息：卧床休息 卧位：双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢30～45。 皮肤护理：衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免 拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。 用药护理：遵医嘱予以静脉输注白蛋白、利尿剂。 监测24小时出入量 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质 健康教育：告知患者出现水肿的原因；合理安排每天食物蛋白的摄 入和每天饮水量。 护理风险-有皮肤完整性受损的危险 预防风险 1.加强危险因素评估（压疮评估） 2.避免局部组织长期受压：定时翻身，常更换卧位，Q2H或每30分钟翻身 一次，并建立床头记录卡； 保护骨隆突处和身体空隙处，应用软枕或其他设施垫于骨突处 3.避免摩擦力和剪切力的作用：避免拖、拉、推等动作。 4.保护患者皮肤：床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑 5.增加全身营养和加强健康教育，做好：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 转移风险 压疮风险评估及上报 护理风险-跌倒、坠床 预防风险 1.评估，确定高危人群，认真履行告知义务。 2.防滑倒标识醒目，高危患者应放置警示标识。 3.提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜 4.床边四周使用床栏，预防坠床。 5.专人陪伴，定时巡视及时发现和消除隐患。 转移风险 跌倒、坠床评估及上报。 回避风险 卧床休息、减少下床大小便。 （四）病情进展：3月26日到4月3日 症状：眼眶凹陷；双上肢肿胀,右前臂尺侧局部皮肤红肿, 右侧鼻腔出血,外周神经病变？鹅口疮？ 实验室检查： 日期 Wbc 4-10 10^9/L NEUT 2.0-7.5 10^9/L HGB 120-160 g/L PLT 100-300 10^9/L CRP 0-8 mg/L ALB 35-50g/L 3.26 0.1 0.0 67 15 22 4.1 0.8 0.19 77 8 170 19.8 4.3 1.4 0.88 74 10 59 风险管理 出血、静脉炎、 口腔黏膜改变、 出血静脉炎 口腔黏膜改变 控制、预防+控制 识别 评估 处理 护理风险-鼻出血 预防风险： 1、鱼肝油滴鼻 2、严禁挖鼻腔，不要用力打喷嚏、擤鼻涕 控制风险： 1、予鼻部冷敷、鼻前庭出血压住鼻窦部，鼻后庭出血予以肾上腺 素或麻黄素棉球或纱条压迫止血，必要时请耳鼻喉科医生会诊 处理 2、遵医嘱输注血小板；遵医嘱静脉输注止血敏。 护理风险-静脉炎 预防风险 1、严格执行无菌操作。 2、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺。 3、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺。 4、血管活性药物时应选用中心静脉穿刺。 5、长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用。 6、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉。 控制风险 1、协助患者抬高患肢，促进静脉回流，指导不要按压炎症部位。 2、冷敷及硫酸镁湿敷交替进行。 3、喜辽妥软膏、百多邦软膏交替涂抹。 护理风险-口腔黏膜改变 预防风险 1、鼓励多饮水，减少口腔细菌 2、每日评估口腔黏膜情况，观察黏膜及糜烂面的性质、颜色，出血 3、每日清水漱口后，口泰、1:20碘伏液交替含漱。 控制风险 予以口泰、康复新液、碳酸氢钠及巨和粒稀释液交替漱口，伊曲康挫涂口腔，报院感。 （五）病情进展：4月4日到