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病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 2、病历书写医师签全名。 3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。 4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。 9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。 13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。 病案管理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 三、工作程序 1、日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。 （2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 （4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。 （6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 2、病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 （2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。 （4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3、病案编目 （1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。 （2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确 。 4、病案交接 （1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。 （2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。 （3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 （4）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 （5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。 5、病案借阅 （1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 （2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 （3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 （4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。