工伤仲裁申请书范本（参考）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 工伤仲裁申请书范本 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 工伤仲裁申请书范本 申请人： 被申请人： 法定代表人： 风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。 案由：工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元； 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元； 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元； 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元； 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元； 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元； 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元； 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元； 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元； 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元； 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： _______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。 此致 _______劳动争议仲裁委员会 申请人（签名）：__________ _______年____月_____日 风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 本文至此结束，感谢您的浏览! （模板仅供参考） 下载修改即可使用