广东省药品检验所检验委托书B（参考）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 广东省药品检验所检验委托书 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 广东省药品检验所检验委托书 编号：GDIDC/TT·342 以下由委托方填写： 检品名称 ? 检品批号 ? 生产单位/产地 ? 检品数量 ? 委托方全称 （盖章） 委托人 ? 检验目的 中药保护□? 进口分装□? 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他： 剂?? ?型 ? 检验项目 ? 有效期至 ? 药品规格 ? 检验时限 个工作日 包装规格 ? 检品贮藏条件 ? 包装材料 ? 检验费用 ? 检验依据 ?????????????? 委托单位地址 ? 邮编 ? 联系电话 ? 手机 ? 传真 ? 提供对照品 中检所对照品□ 工作对照品□ 对照品 分析单 有□ 无□ 提供的资料 委托方法人授权书原件□?? 药品生产或经营许可证复印件□????? 营业执照复印件□ 药品生产批文复印件□???? 与送检样品同批号的出厂报告书□??? 检验依据□??? 其他： 报告方式 《广东省药品检验所检验报告》□ 以下由本所填写：???????????????????? ??????????????????????????????????? 受理人/日期 ????????????????????? （药检所盖章） 主检科室 中药室□? 化学室□? 抗生素室□? 生检生化室□? 药理室□ 研究室□ 分包项目 ? 客户意向： 同意□ 不同意□ 分包单位 ? 备 注 ? ? ? 说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书； 2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效； 3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 本文至此结束，感谢您的浏览! （模板仅供参考） 下载修改即可使用