[病历质量安全季活动材料1.docVIP

以病案质量管理季活动 促进病案质量持续改进 为实现我院病案质量可持续改进，对病案形成全过程的重点人员、重点环节、重点内容进行有效质量控制，促进病案质量的持续改进与提高，达到患者安全的目的，经院部研究决定：开展为期三个月的病案质量管理季活动，使我院甲级病案率达到90%。 一、宣传发动阶段：2013年12月15日至2014年元月15日 形式：各级各类医护人员开展“我书写的优秀病案”征文活动，自我剖析“我书写的病案”存在问题、原因分析、整改时效、预期目标等，设个人奖、科室组织奖各三名。个人一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名，科室一等奖1名、二等奖2名。各奖 二、组织实施阶段：2014年元月15日至2014年3月1日 每科按书写病历医师数人均一份病案，由科室内医师互查，取三份病案参加医院评比，评比标准按照河南省病案质量书写要求，但归档及时性所占分数不少于1/10分（出院时间与提交病案时间）。 三、考评办法：各临床科主任为考评成员，每位考评成员不能为本科室病案打分，其余全部打分；归档时间由病案室提供，分数另计。最后每份病案总分结果取前六名分别颁发一、二、三等奖，科室平均分前三名分别颁发一、二等奖。 三、总结分析阶段:2014年3月1日至2014年3月15日 病案质量是指病案书写质量，其重点在内涵质量上，即突出病案记录的科学性、准确性和及时性 。分析近医院病案质量存在的主要问题，发现其内涵质量问题。将重心从以“终末质量监控”为主调整为以“强化病案环节质量监控”为主的全过程、多层次动态管理模式，达到良性运转状态。 四、建立病案质量管理长效机制，保证病案质量运行良好 （一）、建立全程动态管理新体系 1、明确三级质控组织职责医院病案管理委员会组织专家每月对出院病历进行终末质量抽查，对存在的问题进行归纳总结，并反馈给医务科。医务科将突出问题纳入环节质量督查范畴。病案室每月负责对出院病历进行整理，发现明显缺陷及时通知科室整改，并报医务科质控奖惩。医务科负责运行病历的动态质量监控，每月对临床科室有重点的检查，将存在问题及时反馈给科室主任并要求整改，同时将全院存在的主要质量缺陷问题纳入下月质量监控计划。科室质量监控小组由住院医师一主治医师一副主任医师(质控医师)一科主任组成。住院医师是病历书写责任人，应真实记录上级医师查房指示，杜绝差错和重大缺陷发生；主治医师是病历质量负责人，对所管住院医师书写的病历及时进行检查，发现问题，指导整改；副主任医师(质控医师)对每本科拟出院患者病历进行出科前质控，将存在的问题通知住院医师整改，并在次日晨会上进行通报；科主任应掌握科内医疗质量及病历书写质量情况，每月底向医务科提交科室医疗质量与医疗安全工作分析报告，其中包含病历质控内容。 2 医、护、技相互协作 病历全程质控动态管理即在病历形成过程中进行质量监督与控制。因此，科内质控十分重要。科主任是科内医疗质量第一责任人，全面负责科内质控工作。医院制定的病案质量管理措施，要求科室质控小组加强运行病历书写环节的质量检查，重点进行内涵质量控制，医疗13项核心制度落实情况在病历中充分体现。护理文书书写由护士长负责质控，护理记录要准确、及时、简练清晰，确保记录的原始性、真实性、准确性、完整性、科学性：要认真执行医师医嘱，并做好时间记录和执行者签名，不得代签；及时核对医嘱及病程记录，确保医护记录的一致性。医技科室所出具的各类医学检查和特殊治疗报告要严谨规范、数据详实、字迹工整，报告发出前须上级医师质控并审签，每月向医务科报告一次质控情况。通过科室内部主动质控，变”事后把关”为”事中防范”，把病案中的差错、缺陷消灭在萌芽状态。 3 提高医师病历书写水平 加强对医务人员的教育，每年组织2次《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等医疗相关法律法规集中学习，组织专家针对病案质量问题做专题讲座；举办优秀病历展览，提高医务人员的病案质量意识。组织新上岗的住院医师进行病案质控专项学习，熟悉病案质控标准，明确质控重点与环节，提高其对病案质量重要性的认识，培养良好的书写习惯、严谨的工作态度和责任心。 （二） 加强环节质控，提高内涵质量 1 质控重点 科内质控重点应放在：病人基本信息采集是否真实、完整，书写是否按时完成；诊断与鉴别诊断是否全面，诊断与治疗是否相符；更改医嘱、调整药物时有无在病情记录中进行分析；围手术期记录、会诊记录、知情同意是否全面等。 医疗质量管理科质控重点是督查内涵质量和医疗安全，即：三级医师教学查房记录、疑难病讨论、会诊记录、围手术期各种记录、知情同意书、重大手术病历、新业务新技术应用病历、死亡病历、治疗期间发生投诉的病历。 2 强化病历书写质量 病历书写是医疗质量和学术水平的真实反映。要求科主任在查房中必须监控病案质量，每周要抽查3—4份新入院和危重病人病历，以了解环节质