[第二类医疗器械经营备案申请表.docVIP

存档号： 上海市第二类医疗器械经营企业备案 申请资料 企业名称： 联系人： 联系电话： 年 月 日 第二类医疗器械经营备案表 企业名称 营业执照 注册号 组织机构 代 码 成立日期 住 所 营业期限 经营方式 批发□ 零售□ 批零兼营□ 注册资本 住 所 区 街道 邮 编 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 经营地址 联系电话 邮 编 库房地址 联系电话 邮 编 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历或职称 手机号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所 情 况 建筑面积（㎡) 经营使用面积（㎡) 库房使用面积（㎡) 冷藏库容积（m3) 经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） 仓储条件（包括面积、环境控制等 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填 表 说 明 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19个品种应具体列明所营品种。 三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。 授 权 委 托 书 上海市浦东新区市场监督管理局： 现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 手机： 委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日； □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。 附：委托人及被委托人身份证复印件 委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面） 委托人（签字）： 被委托人（签字）： 年 月 日 年 月 日 编号 1 编号: