刘渡舟水火湿三论.doc

刘渡舟水火湿三论 水证论 水证，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四大而成形(即地、水、火、风)，(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木? 土)。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引(伤寒论) 和(金匮要略)两书中的有关水证之文，并参以已意，试论如下。 第一节 水证的形成 水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如(素问?经脉别论)所说： 考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称地气上为云。水至高源，又藉肺气的呼吸与通调，才能或散或降，而润泽周身。所谓通调指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫浮，或向内下降叫沉。若与上述的地气上为云对照，这个阶段则叫天气下为雨。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。 这就不难看出，水的代谢，是由胃?脾，肺?肾,三焦五经之气；水精四布，五经并行的新陈代谢作用。 如果五经之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。 水肿，肿之由于水气者。灵枢?水胀篇曰： (素问?气厥论) 曰：(水热穴论)肾何以能聚水而生病? 肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢干皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚 水而生病也。 水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反乘；肾虚则水无所主而妄行。水不归经；则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。 第二节 水气病脉证并治 (金匮?水气病脉证篇)：又趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。又寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。又失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。又水病脉出者死。 以上援引 (金匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。 水气病可分为四种类型：风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气，可列入正水，石水之范畴。 水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法：即发汗，利小便与攻下之法。这就是 内经 说的开鬼门, 洁净府的治疗原则。 一、 风水 风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。 　[治法]： 疏风益卫，健脾利湿 [方药]： 防已黄耆汤 防已一两，甘草半两 (炙)，白朮七钱半，黄耆一两 (去芦)，上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后 当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。 如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气得泄，故身无大热。 此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。 越婢汤方 麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚 以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚，炮。 方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降；甘草补脾以扶正；姜,枣调和荣卫以行阴阳。 以上两证，虽同为风水而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住身重汗出恶风的主证； 审其实者，则用越脾汤，一定抓住脉浮、恶风,身肿不渴的主证。 对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到因势利导使水邪乃服。仲景曰：；凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出；；； 腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两)；腰以下肿，而