医院感染管理分册.docVIP

第一章 医院感染管理的组织与职责 一、组织机构 1．医院成立医院感染管理委员会，主任委员由业务副院长担任，副主任委员由医院感染管理科主任及质量管理科主任担任。 2．医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务部、护理部、门诊部、临床科室、检验科、药剂科、供应室、手术室、预防保健科、总务科、设备科等科室主要负责人及临床抗菌药物专家组成。医院感染管理委员会设医院感染管理科，负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施与落实。把医院感染管理纳入医疗质量管理的重要组成部分。 3．医院感染管理科配备有专职医师及专职护士。专职人员除具备本专业的执业资格外，还需参加医院感染管理质量控制和改进的专业培训，经考核合格。 4．各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师及兼职监控护士组成。 二、各部门及岗位职责 (一) 医院感染管理委员会工作职责 1．认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2．根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4．研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5．研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6．定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇重大感染应随时召开。 7．医院感染管理委员会会议由秘书记录，并形成会议纪要存档，对于重大问题应形成专题报告，送院长或相关部门处理。 8． 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 9．研究、协调和解决其他有关医院感染管理的重要事宜。 (二) 医院感染管理科工作职责 1．根据有关医院感染管理的法规、标准，制订本院医院感染管理计划，并组织具体实施。 2． 有计划、有目标地对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 3．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。 4．对医院感染状况进行调查、统计分析，定期向医院感染管理委员会或者院领导报告。 5．对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，有计划、有目标地对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通协调，制定控制措施并督导实施。 6．对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 8．对医院感染突发事件(医院感染流行、暴发)进行流行病学调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会及院领导汇报。 9．对医务人员(包括医、药、护、技等专业技术人员以及管理人员、工勤人员、新进员工)进行预防和控制医院感染的培训工作。 10．参与全院抗菌药物临床合理应用的监督管理工作，协助拟定合理用药的规章制度。 11．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 12．有条件可组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 13．完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。 (三) 医院感染管理科科长职责 1．在院长的带领下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。 2．拟订预防和控制医院感染管理的工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。 3．负责制定预防和控制医院感染管理的规章制度，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。 4．负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高医院感染报告率，降低医院感染率。 5．负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。 6．负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进行处理。 7．参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。 8．根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造提出合理建议。 9．负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。 10．负责本科室人员的组织管理、业务培训和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。 11．完成上级和院长交办的其他相关工作。 (四) 医院感染管理科专职医师职责 1．了解和掌握