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附件1： 泰安市房屋建筑 工程安全监督备案表 工程项目名称： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填 表 说 明 一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。 二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应的批准文件。 三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。 备 案 须 知 建设单位办理房屋建筑工程安全监督备案，应提供下列材料： 一、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（专用条款部分）； 二、监理单位资质证书、项目管理人员任职文件及执业资格证书、带班值班计划，经审批的监理规划、监理实施细则； 三、施工单位资质证书、安全生产许可证，公司与项目部签订的安全生产责任书，项目部管理人员任职文件、带班值班计划，相关人员安全生产考核合格证书，特种作业岗位操作资格证书； 四、经审批（论证）的施工组织设计、危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案（含扬尘防控、现场消防、多塔作业等）； 五、工程项目安全施工费拨款凭证，经审查的施工现场安全防护文明施工措施计划，拟使用的建筑起重机械设备以及安全防护用品的型号、数量（含安全标志、安全挂图等）； 六、施工单位为从事危险作业的职工办理的意外伤害保险； 七、其他法律、法规规定的。 以上资料提供原件、复印件，复印件应清晰可辨并加盖单位公章，证书变更及有效期等内容应复印齐全，按目录顺序装订成册，连同备案表装盒存档。 注:工程施工过程中，如发生危险性较大的分部分项工程设计变更或参建单位主要管理人员调整等涉及安全管理的事项，建设单位应在5个工作日内到工程所在地安全监督机构办理登记。 安全监督编号说明 一、编号的组成 示例：2011 — 01 001 含义：年份 — 区位代码 序号 二、县市区区位代码 市 直00；泰山区01；岱岳区02；新泰市03； 肥城市04；宁阳县05；东平县06；高新区07 工程建设单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位办理 工程安全监督备案，所填报的《泰安市房屋建筑工程安全监督备案表》及所附材料全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒或提供虚假材料等违法行为，本单位和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚，并对由此造成后果负责。 法定代表人(签名)： （公章） 年 月 日 一、工程基本信息 工程名称 工程地址 中标通知书编号 单体数量 及名称 结构类型 建筑面积 ㎡ 工程造价 万元 设计层数 层 设计建筑高度 米 拟计划开竣工日期 建设单位 单位地址 项目负责人 移动电话 现场 主管 移动 电话 勘察单位 资质等级 证书编号 设计单位 资质等级 证书编号 监理单位 资质等级 证书编号 项目总监理工程师 移动电话 执业证书 编号 项目专业监理工程师 移动电话 执业证书 编号 项目专业监理工程师 移动电话 执业证书 编号 施工单位 安全生产许可证编号 项目负责人 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 基坑工程施工单位 安全生产许可证编号 二、拟使用建筑起重机械信息 1#起重机械设备 名称及型号 产权单位 产权备案编号 安装单位 安全生产许可证编号 资质 等级 2#起重机械设备 名称及型号 产权单位 产权备案编号 安装单位 安全生产许可证编号 资质 等级 3#起重机械设备 名称及型号 产权单