(优)3国家基本公共卫生服务规范解读.pptVIP

患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5） 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务记录表 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1） 一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 ２型糖尿病患者健康管理 每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2） 三、服务流程---2型糖尿病患者随访流程图 患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3） 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家