心衰患者评估标准.docVIP

心衰患者的评估标准 一．临床状况评估 （一）心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性 心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图(2DE)及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或 瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量( LVEDV，LVESV)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson泫测量左室容量及LVEF，和造影或尸检 比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 有心律失常时应作24小时动态心电图记录。 6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑 CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心 肌炎症性或浸润性病变的诊断。 （二）心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状； II级，日常活 动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；III级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用， 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%(P=0.01)；心衰的住院率分别为22.16%和l.gg% (PO.OO01) [5]。如6分钟步行距离300m，提示预后不良。根据US Carvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。 （三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留 的可靠指标。每次随诊应记录体重，汪意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部哕音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 （四）其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应 的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%，84%，97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNPlOOpg/ml时不支持心衰的诊断[6]；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比， 半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和 NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超 过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时