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意向アンケート
いばらき営農塾申込書 様式1
平成28年度「いばらき営農塾」受講申込書
平成28年 月 日
茨城県立農業大学校長 殿
ふりがな
氏 名 印
私は,「いばらき営農塾」を受講したいので,下記のとおり申し込みます。
1 受講希望コース及び連絡先等
受講希望コース
※希望コースを1つ選択し,番号に○をつけてください ① 水稲入門コース
研修期間:5月24日~11月1日 申込期限:5月2日まで
② 野菜入門Aコース
研修期間:6月1日~9月24日 申込期限:5月13日まで
③ 野菜入門Bコース
研修期間:10月12日~2月25日 申込期限:9月9日まで
※研修に関する詳細は,「いばらき営農塾パンフレット」をご覧ください。 生年月日 昭?平 年 月 日 ( 歳) 性別 男?女
住 所
(〒 - )
自宅電話 ( ) 携帯番号 ( ) FAX番号 ( ) メール
アドレス
2 受講を希望する理由,学びたい作物?品目等について具体的に記入してください。
氏名
3 就農の形態について,あてはまる番号に○を付けてください。
新規参入 (非農家出身で就農された,または就農予定の方)
② Uターン (農家出身で他産業から転向した,または転向予定の方)
③ 新規学卒 (農家出身で学校卒業後すぐに就農された,または就農予定の方)
④ その他 [ ]
4 就農の動機?理由について,あてはまる番号に○をつけてください。(複数回答可)
農業が好きだから ② 農村生活が好きだから ③ 自然が好きだから
家族が一緒に暮らせるから ⑤ 時間を自由に使えそうだから
⑥ 自分の采配でできそうだから ⑦ やり方次第で儲かりそうだから
⑧ 子育て環境に良さそうだから ⑨親の高齢化 ⑩長男?長女または跡取りだから
? 家庭の事情 ?農地など財産管理のため ? 定年のため ? 会社等の事情
? 他に勤め先がないから ? その他( )
5 あなたのこれまでの農業経験について,あてはまるものに○を付け,記入してください。
① 経験なし
② 経験有り [ 年程度]
→ 特に栽培経験の度合いについて
ア 自家用を目的とした栽培
イ 直売所への少量販売を目的とした栽培
ウ 農協や市場等への出荷を目的とした栽培
6 あなたの現在の職業について,あてはまる番号に○を付けてください。
①農業 ②農家等で研修中 ③会社等勤務 ④自営業 ⑤主婦 ⑥その他( )
7 「いばらき営農塾」を何で知りましたか。あてはまる番号に○を付け,[ ]内に
記入してください。
①農業改良普及センターからの紹介 ②ポスター?チラシ [場所 ]
③市町村,JAからの紹介 ④市町村広報 [市町村名 ]
⑤インターネット ⑥新聞 [新聞名 ]
⑦知人,親戚,家族等の紹介 ⑧その他 [ ]
<添付資料>
別紙様式「就農計画書」
※ 記入漏れがある場合は選考の対象外となる事があります。漏れなく記入してください。
※ 受講者は選考のうえ決定し,決まりしだいお知らせします。
※ この資料は,受講者選考や研修計画づくり,今後の募集活動の参考としてのみに
使用し,他の目的に使用しません。
就 農 計 画 書
氏 名
1 就農予定時期について,あてはまる番号と,[ ]内の該当するものに○を付けて
ください。 ※ 就農=農作物を生産?販売している方
① すでに就農している。 [平成 年 月に就農]
→ 経営におけるあなたの役割
[経営主 ? 跡継ぎ ? 手伝い ? 農業法人従業員 ? その他( )]
② これから就農する。
→ 就
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