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意向アンケート

いばらき営農塾申込書 様式1 平成28年度「いばらき営農塾」受講申込書 平成28年   月   日 茨城県立農業大学校長 殿                    ふりがな                    氏 名            印 私は,「いばらき営農塾」を受講したいので,下記のとおり申し込みます。 1 受講希望コース及び連絡先等 受講希望コース ※希望コースを1つ選択し,番号に○をつけてください ① 水稲入門コース 研修期間:5月24日~11月1日   申込期限:5月2日まで ② 野菜入門Aコース 研修期間:6月1日~9月24日    申込期限:5月13日まで ③ 野菜入門Bコース    研修期間:10月12日~2月25日   申込期限:9月9日まで   ※研修に関する詳細は,「いばらき営農塾パンフレット」をご覧ください。 生年月日 昭?平   年   月   日 (   歳) 性別 男?女 住 所 (〒    -     ) 自宅電話 (    ) 携帯番号 (    ) FAX番号 (    ) メール アドレス 2 受講を希望する理由,学びたい作物?品目等について具体的に記入してください。                                                                                                                                                                                                              氏名              3 就農の形態について,あてはまる番号に○を付けてください。 新規参入 (非農家出身で就農された,または就農予定の方) ② Uターン (農家出身で他産業から転向した,または転向予定の方) ③ 新規学卒 (農家出身で学校卒業後すぐに就農された,または就農予定の方) ④ その他 [        ] 4 就農の動機?理由について,あてはまる番号に○をつけてください。(複数回答可) 農業が好きだから ② 農村生活が好きだから ③ 自然が好きだから 家族が一緒に暮らせるから ⑤ 時間を自由に使えそうだから ⑥ 自分の采配でできそうだから  ⑦ やり方次第で儲かりそうだから ⑧ 子育て環境に良さそうだから ⑨親の高齢化 ⑩長男?長女または跡取りだから   ? 家庭の事情 ?農地など財産管理のため ? 定年のため ? 会社等の事情   ? 他に勤め先がないから ? その他(  ) 5 あなたのこれまでの農業経験について,あてはまるものに○を付け,記入してください。    ① 経験なし   ② 経験有り    [     年程度]   → 特に栽培経験の度合いについて  ア 自家用を目的とした栽培 イ 直売所への少量販売を目的とした栽培 ウ 農協や市場等への出荷を目的とした栽培 6 あなたの現在の職業について,あてはまる番号に○を付けてください。   ①農業 ②農家等で研修中 ③会社等勤務 ④自営業 ⑤主婦 ⑥その他(  ) 7 「いばらき営農塾」を何で知りましたか。あてはまる番号に○を付け,[  ]内に 記入してください。    ①農業改良普及センターからの紹介  ②ポスター?チラシ [場所       ]    ③市町村,JAからの紹介      ④市町村広報 [市町村名        ]    ⑤インターネット          ⑥新聞 [新聞名            ]    ⑦知人,親戚,家族等の紹介     ⑧その他 [              ] <添付資料>   別紙様式「就農計画書」  ※ 記入漏れがある場合は選考の対象外となる事があります。漏れなく記入してください。 ※ 受講者は選考のうえ決定し,決まりしだいお知らせします。  ※ この資料は,受講者選考や研修計画づくり,今後の募集活動の参考としてのみに 使用し,他の目的に使用しません。 就 農 計 画 書                          氏 名             1 就農予定時期について,あてはまる番号と,[ ]内の該当するものに○を付けて ください。 ※ 就農=農作物を生産?販売している方 ① すでに就農している。 [平成   年   月に就農] → 経営におけるあなたの役割 [経営主 ? 跡継ぎ ? 手伝い ? 農業法人従業員 ? その他(    )] ② これから就農する。 → 就

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