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いばらき営農塾申込書　様式１ 平成２８年度「いばらき営農塾」受講申込書 平成２８年　　　月　　　日 茨城県立農業大学校長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印 私は，「いばらき営農塾」を受講したいので，下記のとおり申し込みます。 １　受講希望コース及び連絡先等 受講希望コース ※希望コースを１つ選択し，番号に○をつけてください ①　水稲入門コース 研修期間：5月24日～11月1日　　　申込期限：5月2日まで ②　野菜入門Aコース 研修期間：6月1日～9月24日　　 　申込期限：5月13日まで ③　野菜入門Bコース 　　　研修期間：10月12日～2月25日　 　申込期限：9月9日まで 　　※研修に関する詳細は，「いばらき営農塾パンフレット」をご覧ください。 生年月日 昭?平　　　年　　　月　　　日　（　　　歳） 性別 男?女 住　所 （〒　　　　－　　　　　） 自宅電話 （　　　　） 携帯番号 （　　　　） FAX番号 （　　　　） メール アドレス ２　受講を希望する理由，学びたい作物?品目等について具体的に記入してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　 ３　就農の形態について，あてはまる番号に○を付けてください。 新規参入　（非農家出身で就農された，または就農予定の方） ② Ｕターン　（農家出身で他産業から転向した，または転向予定の方） ③ 新規学卒　（農家出身で学校卒業後すぐに就農された，または就農予定の方） ④ その他 [　　　　　　　　] ４　就農の動機?理由について，あてはまる番号に○をつけてください。（複数回答可） 農業が好きだから　② 農村生活が好きだから　③ 自然が好きだから 家族が一緒に暮らせるから　⑤ 時間を自由に使えそうだから ⑥ 自分の采配でできそうだから　　⑦ やり方次第で儲かりそうだから ⑧ 子育て環境に良さそうだから ⑨親の高齢化　⑩長男?長女または跡取りだから 　　? 家庭の事情　?農地など財産管理のため　? 定年のため　? 会社等の事情 　　? 他に勤め先がないから　? その他（　　） ５　あなたのこれまでの農業経験について，あてはまるものに○を付け，記入してください。 　　 ① 経験なし　　 ② 経験有り　　　　[　　　　　年程度] 　　→ 特に栽培経験の度合いについて　 ア　自家用を目的とした栽培 イ　直売所への少量販売を目的とした栽培 ウ　農協や市場等への出荷を目的とした栽培 ６　あなたの現在の職業について，あてはまる番号に○を付けてください。　 　①農業　②農家等で研修中　③会社等勤務　④自営業　⑤主婦　⑥その他（　　） ７　「いばらき営農塾」を何で知りましたか。あてはまる番号に○を付け，[　　]内に 記入してください。 　　　①農業改良普及センターからの紹介　　②ポスター?チラシ [場所　　　　　　　] 　　　③市町村，ＪＡからの紹介　　　　　　④市町村広報 [市町村名　　　　　　　　] 　　　⑤インターネット　　　　　　　　　　⑥新聞 [新聞名　　　　　　　　　　　　] 　　　⑦知人，親戚，家族等の紹介　　　　　⑧その他 [　　　　　　　　　　　　　　] ＜添付資料＞ 　　別紙様式「就農計画書」 　※　記入漏れがある場合は選考の対象外となる事があります。漏れなく記入してください。 ※　受講者は選考のうえ決定し，決まりしだいお知らせします。 　※　この資料は，受講者選考や研修計画づくり，今後の募集活動の参考としてのみに 使用し，他の目的に使用しません。 就　農　計　画　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 １　就農予定時期について，あてはまる番号と，[　]内の該当するものに○を付けて ください。　※　就農=農作物を生産?販売している方 ① すでに就農している。 [平成　　 年　　 月に就農] →　経営におけるあなたの役割 [経営主 ? 跡継ぎ ? 手伝い ? 農業法人従業員 ? その他（　　　　）] ② これから就農する。 →　就