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医疗机构感染防控培训 东台市人民医院事件通报 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 一、基本情况 4 月 12 日，东台市人民医院血液净化中心一名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于 4 月 15 日、19 日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性，该院对血液透析患者进行乙肝丙肝病原学检查，是 5 月 12 日接受病原学检查的 38 例患者中有11 例丙肝抗体检测结果阳性。 5 月 13 日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告，该院一次发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部 161 例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69 例， 东台市人民医院事件通报 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 此次事件暴露出当时医院以病人为中心，观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大减防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期带病运行等一系列问题。东台市人民医院存在的主要问题包括： 1、 血液净化中心布局流程不合理。 普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间，未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站；隔离透析区内物品未专区专用，透析治疗区域内洗手池设置数量少距离远，有的隔离透析区内无洗手池。 东台市人民医院事件通报 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 2、 血液净化新人力配备和能力不足。 2019 年 2 月血液净化中心透析机由 32 台增加至 49 台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训，仅有兼职工程师一名，未达到设置 20 台以上的透析机应当配备一名专职技师的要求。 3、 感染防控制度措施执行不力 隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区域之间流动，混用透析机； 各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定； 肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距；存在用药不规范和不安全注射的风险； 东台市人民医院事件通报 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 3、手卫生制度不落实，存在已使用手套代替洗手的现象；消毒隔离制度执行不利环境及物表保洁不到位 4、 医院感染监测与传染病报告制度未执行 未按照医院管理办法的规定规范实施感染监测、未及时发现感染病例和感染隐患；确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。 东台市人民医院事件通报 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 二、事件处理结果 江苏省有关部门已根据规定对相关责任人进行了严肃查处；对东台市人民医院党委书记院长和分管副院长予以免职；对盐城市和东台市卫健康相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。 东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。对涉事五名医师、14 名护士分别处理暂停执业六个月至一年执业活动，直到吊销执业证书的处罚； 江苏省卫健委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理整改期一年。 工作重点要求 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 1、 增强责任意识，压实防控责任。 全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控责任落实到具体科室和医务人员，主动践行人人都是感染防控实践者的理念。 2、全面开展排查整顿防范化解风险。 针对医疗机构感染防控工作开展一次全面排查整顿，对各级各类医疗机构进行拉网式不留死角的排查整顿，采取医疗机构自查，卫生健康行政部门检查的方式，排查感染防控组织建立及管理情况，相关规章制度落实情况，重点科室等情况，特别是开展血液透析治疗。 工作重点要求 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 3、 加强教育培训，强化监管问责。 各级各类医疗机构要加强源头管理，全面开展感染防控基础知识、基本理论和基本技能的全员教育培训，不断提升识别风险、化解风险的能力水平，深刻汲取教训，强化内外部监管，严肃执纪问责，将感染防控作为核心考核内容，纳入医院评审评优等工作， 4、医务人员要树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的主线、是保证患者安全的底线、和依法执业的红线。不断增强依法执业、规范执业的责任意识，严格执行感染防控制度，规范实施各项诊疗操作。以医院感染管理为突破口，全面加强用药安全手术安全医疗器械使用安全院内意外伤害等重点领域的排查， 工作重点要求 * XXXXXXXXXXXXXXXXXX 5、强化培训考核，提升