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液压电梯年度自检报告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 使用单位 报告编号 识别码 设备使用地点 使用单位设备编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站门 层 站 门 顶升型式 □直接 □间接 设备名称 油缸数量 个 控制方式 使用单位 组织机构代码 自 检 结 论 该液压电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定和液压电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验（签章）： 维保单位（盖章） 审核（签章）： 年 月 日 备 注 □液压电梯轿厢装修，轿厢质量变化超过了额定载荷的8％，本单位对相关参数已进行调整（或确认），符合GB21240－2007国家标准等相关要求，检查合格。 □本检验年度液压电梯轿厢未装修或已装修但轿厢质量变化未超过额定载荷的8％。 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 1.4 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符。 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障和事故记录3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)电梯和管理的特种设备作业人员证管理 自 查 结 论 经审查，该液压电梯的使用管理符合电梯相关法规、规章、安全技术规范要求。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 维保单位自检项目表 序号 自 检 项 目 、内 容 与 要 求 .1 机房 通道 和通 道门 应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道 2 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房的通道不应当高出楼梯所到平面4m梯子必须固定在通道上而不能被移动梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转④ 靠近梯子顶端应当设置 楼面高： m 梯子高: m 夹角： ° 3 (2)通道应当设置永久性电气照明 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志m 门高： m 5 2.2 机房 专用和 消防 设施 机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 机房应设有消防设施。 7 2.4 照明 与 电源 插座 (1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应