2011产科诊疗指南.doc

第一章 外阴白色病变及外阴瘙痒 外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病，表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩，伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生，两者可同时存在，称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为2%-3%,鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变(VIN)。硬化性苔藓很少继发VIN,恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一，可由局部或全身因素引起。 第一节 外阴鳞状上皮增生 【概述】 外阴鳞状上皮增生(squamous hyperplasia)是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的疾病。迄今为止，尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。 【临床表现】 1.多发生于30~60岁的妇女，最主要的症状是外阴奇痒。 2.病变范围不一，常呈对称性，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革，隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时，皮肤颜色暗红或粉红;过度角化显著时，可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。 【诊断要点】 1.外阴瘙痒为此病的主要症状，患者多难以忍受。 2.外阴色素减退 起病时病变部位稍隆起，呈暗红色或粉红色，间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。 3.妇科检查 见外阴色素减退，常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变;硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，易破裂，阴道口狭窄，肛周皮肤变白。 4.病理检查 为主要的确诊依据。为明确有无VIN 或癌变，活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可先用1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤，待自干后用1%醋酸擦洗脱色，于不脱色区活检。 5.阴道分泌物检查 外阴皮肤增厚、发红或发白，伴有瘙痒且阴道分泌物增多者，应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。 6.尿糖、血糖检查 外阴皮肤对称发红、增厚，伴有严重瘙痒但无分泌物者，应考虑为糖尿病所致的外阴炎，检查尿糖、血糖可以明确诊断。 【治疗方案及原则】 1.一般处置 选用宽松透气的内衣，以棉织物为佳。饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁，局部忌用肥皂及搔抓，止痒可用冷水或冰水坐浴，每日3次，或按需施治。 2.全身用药 精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，可用镇静安眠和脱敏药。 3.局部用药 用于控制局部瘙痒。 (1)皮质激素霜或软膏类局部外用，如1%氢化可的松软膏，每日3次。 (2) 0.05%维生素A软膏外用，每日3次。 (3)局部封闭:对于瘙痒极重者，可用醋酸氢化可的松5mg加1.0%利多卡因5~10ml，局部封闭，每周2次。酌情用3-5次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注射。 (4) SOD复合酶外用。 (5)清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗，以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、蒲公英为主，随证加减，煎后熏洗，每日1次。 4激光治疗 可止痒，并改善局部血运。 5.手术治疗 外阴白色病变不是手术治疗(外阴切除或外阴局部切除)的适应证。出现以下情况应行手术治疗： (1)症状明显，经药物治疗无效，特别是出现局部溃疡、结节者； (2)病理检查诊断为VIN 2级及VIN 3级者，手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够，排除外阴癌。术后密切随访。 6.预后及随访 (1)预后:鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生，5%~10%出现VIN。 (2)随访： 1)注意外阴卫生，避免任何外阴部的慢性刺激。 2) VIN治疗后必须定期随访，如有复发，则进一步处理。 第二节 外阴硬化性苔藓 【概述】 外阴硬化性苔鲜(lichen sclerosus)是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病，以皮肤萎缩为特征。 【临床表现】 1.发生于任何年龄，以绝经后妇女和青春期少女多见。 2.主要症状为病变部位瘙痒，程度轻重不一，可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难 3.病灶特点 主要症状为病变部位瘙痒，但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位，且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样，丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展，局部皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。 【诊断要点】 1.外阴瘙痒。 2.病损特点 局部皮肤、黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、