对1例乳腺癌患者的药学监护探讨.doc

对1例乳腺癌患者的药学监护探讨 对1例乳腺癌患者的药学监护探讨 [摘要] 1 例47 a女性患者，因右乳癌术后3 年，发现全身多发骨转移3月余入院。入院后，给予多西他赛联合顺铂方案化疗，常规水化和利尿止吐，化疗期间加用伊班膦酸钠抗骨转移治疗。临床药师把化疗过程中可能出现的不良反应的预防与处理及药物选择作为药学监护点，建议医生常规使用泮托拉唑保护胃黏膜，避免奥美拉唑对多西他赛代谢的影响。建议选用肾毒性较小的伊班膦酸钠，以减轻患者肾损害，患者最终顺利完成本周期治疗。 [关键词] 临床药师;乳腺癌;多西他赛;药学监护 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。对于Ⅳ期患者，以化疗为主的综合治疗是其主要治疗手段。目前普遍采用的化疗方案是含蒽环类药物的AC(阿霉素+ 环磷酰胺)或CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)以及CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案。而对于经蒽环类药物联合化疗无效复发的晚期转移性乳腺癌，多西他赛与顺铂联用能明显提升蒽环类耐药的转移性乳腺癌有效率。临床药师把化疗过程中药物主要不良反应和药物间相互作用作为关注点与临床接轨，从而为患者提供更加完善的医疗服务。 1、病例概况 患者，女，47 a，因右乳癌术后3 年，发现全身多发骨转移3 月余入院。既往行CAF 方案化疗3 周期，现病情进展。患者既往糖尿病病史5 年，无药物过敏史。自服阿卡波糖治疗，血糖控制平稳。 入院查体：KPS 80分，胸廓无畸形，右乳缺如，可见一长约25 cm横行手术瘢痕，愈合良好。精神好，左侧颈前可触及一大小约2.5 cm×2 cm淋巴结，固定、质硬，与周围组织黏连，无压痛。双肺呼吸动度均等，右下肺呼吸音略低，双肺未闻及干、湿性啰音。 入院诊断：(1)右乳腺癌术后(浸润性导管癌Ⅳ期)，纵隔淋巴结转移，颈部淋巴结转移，多发骨转移;(2)2型糖尿病。 2、主要治疗经过和药学监护 考虑该患者为晚期转移性乳腺癌，且经蒽环类药物联合化疗无效复发，故更改为DC(多西他赛+顺铂)三周方案化疗。多西他赛60 mg·m-2静脉滴注1 h，第1 天，顺铂75 mg·m-2 分3 d静脉点滴，常规水化和利尿止吐。使用多西他赛前一天开始口服地塞米松8 mg，q 12 h，连服3 d。化疗中进行血压监测和心电监护加用5-HT3受体拮抗剂止吐治疗，21 d 为一周期。化疗期间加用伊班膦酸钠抗骨转移治疗。 2.1 临床药学监护点 1：评估治疗方案多西他赛单药治疗既往未经治疗过的转移性乳腺癌有效率为55% ~ 68%[1]。对既往治疗过的转移性乳腺癌有效率为32% ~ 58%，对蒽环类耐药的转移性乳腺癌有效率为32% ~ 57%[2]。顺铂是细胞周期非特异性药物，可作用于细胞周期的任一时相，研究发现，在蒽环类治疗失败的转移性乳腺癌中紫杉类药物联合顺铂可以显示一定疗效[3-5]。该患者既往行CAF方案化疗后病情进展，故治疗方案中药物选择合理。 2.2 临床药学监护点 2：多西他赛致骨髓抑制、过敏反应等的监测及用药建议骨髓抑制是多西他赛常见的不良反应，表现为白细胞和中性粒细胞下降，一般在用药后7 d左右出现，故用药后应定期查血常规，注射粒细胞集落刺激因子可降低其发生率。静脉滴注多西他赛的过敏反应多发生于输液后最初几分钟内，应严格控制滴速, 开始10 min宜控制在20滴·min-1以下，若无反应，可适当提高滴速。若出现严重过敏反应，如低血压、支气管痉挛等应立即停用。密切关注是否出现外周神经毒性和体液潴留等不良反应，以便及时处理。另外，考虑到多西他赛和奥美拉唑均为CYP3A4的代谢底物，奥美拉唑可能会减慢多西他赛的代谢，加重多西他赛的毒性，建议医生常规使用泮托拉唑保护胃黏膜。 2.3 临床药学监护点 3：顺铂致肾损害的监测及饮食注意顺铂容易引发肾脏损害，主要是近端肾小管细胞中可见透明小体、肾小管坏死、间质水肿，损害的程度与顺铂剂量呈正相关。因此，用药过程中鼓励患者多饮水，促进毒物排泄并定期检测血清电解质、肾功能情况。此外，顺铂胃肠道反应较大，化疗期间常引起患者恶心、呕吐、食欲下降等不良反应，应告知患者根据自己的口味及饮食习惯，调节食物的品种，以增进食欲。多进食高蛋白、高维生素易消化的软食或半流质饮食，避免进食油腻、粗糙生硬、刺激性强的食物。 2.4 临床药学监护点 4：糖皮质激素应用过程中血糖的监测为减轻体液潴留的发生，在注射多西他赛第1天开始服用地塞米松(8 mg，q 12 h)，连服3 d。糖皮质激素能够促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加[5]。考虑到该患者糖尿病史5年，故应用激素过程中应监测血糖。 2.5 临床药学