急性脑血管病诊疗流程.docVIP

重要提示： 确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间） 血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志 怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查 高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能 快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心 急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断 急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因 昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤 除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常 10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物 11、有发热就要降温 12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊 急性脑血管病的诊疗流程 出血性疾病 明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完成CT检查的必要性和危险性并作好可能的抢救措施，并征得其同意 2、生命体征基本得以维持，急症头颅CT（入院后25分钟完成） 临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断 CT是否显示脑内出血或SAH 一、询问病史 1、确定脑血管病发病时间(最后1次见到病人正常的时间) 2、发病进程？ 3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜病变、对凝血有干扰药物的服用等）？ 二、完善相关检查 血常规，凝血功能，电解质，肾功能检查 三、进行急症处理 手术指征 1.、SAH手术适应症： ⑴动脉瘤性SAH倾向于早期手术夹闭动脉瘤； ⑵一般Hunt和Hess分级≤III 级时主张早期手术治疗，同家属讲明情况，如愿意保守治疗仍收入神经内科治疗。 ⑶脑积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍在进行性加重，有意识障碍者，收入神经外科治疗。 2、脑出血手术适应症： ⑴幕上出血≥30ml，出血的位置表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展。 ⑵小脑出血：出血量≥10ml或直径≥3cm,伴脑干受压和脑积水。 ⑶脑叶出血：高龄患者，血肿巨大危及生命或血管畸形。 ⑷脑室出血：重症全脑出血，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 ⑸GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全性痪或完全性偏瘫，脑疝早期。 ⑹非高龄患者的脑内出血。 ⑺因血管畸形或动脉瘤所至的脑内出血。 癫痫 （1）痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不使用预防性抗痫治疗。 （2）对于脑卒中急性期的痫性发作可，若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置 溶栓治疗（rt-PA） 适应症：①年龄18-75岁；②发病在6小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7-22分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意书。后循环的梗塞溶栓适应症应可适当放宽。 禁忌症：①既往有脑出血，包括可疑的珠网膜下腔出血；近3月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿 系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3月有脑梗死或心肌梗死病史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重的糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超过正常范围）。⑥PLT100,000/mm3,血糖2.7mmol/L。⑦血压：收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。 治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU，溶于盐水中，持续静滴30min。②rtPA：剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min滴完。 溶栓时注意事项：①定期进行神经功能评定，在静滴溶栓药物时1次/15 min；随后6时内，1次/30 min；次后1次/60 min，直至24小时。同时进行血压检测，如果收缩压≥185mmHg或舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压，可运用β-受体阻止剂。如果收缩压185mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。②患者出现严重头痛