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陆宗良教授：再谈国人调脂治疗?从强化降脂到全面调脂 (2011-06-27 10:20:14) 20世纪60年代以来，世界范围进行的无关降低胆固醇防治冠心病的研究表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%，调脂治疗开始受到关注，近年来提出“强化降脂”理念，认为低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）“越低越好”，但调脂治疗是不是真的“越低越好”以及升高高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、降低甘油三酯（triglyceride，TG）的临床意义究竟有多大等，这些仍是值得临床医生深入思索的问题。 1他汀的“反动” 他汀类药物对冠心病一级及二级预防的5个里程碑式的研究[北欧辛伐他汀生存研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）、普伐他汀对缺血性疾病的长期干预研究（LIPID）、西英格兰冠心病一级预防研究（WOS）及德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究（TexCAPS）][1-5]已取得了举世瞩目的成就。 以下。“强化降脂”、“降脂达标”成为热点话题，只要将患者血中的LDL-C水平降低，不管是一级还是二级预防都能使心血管事件风险降低的观点受到关注，这奠定了他汀应用于冠心病一、二级预防的理论基础。带来了一场他汀的“反动”，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据。 这些研究一致提示，通过用他汀药物调理血脂，可使冠心病的发病风险及死亡危险明显下降，未见脑出血、肿瘤等非冠心病死亡事件的增多，从而可明显降低总死亡率。临床已获得了如下共识：“调脂治疗冠心病，首要目标是降低LDL-C水平，降低LDL-C水平首选的药物是他汀”。发表于2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP）[6]提出冠心病及其等危症的患者LDL-C治疗目标值应在100 mg/dl以下，同时2004年美国根据新颁布的一些临床研究结果对ATP作了修订和补充[7]，在原有危险分层（低危、中危、高危）基础上增加极高危人群，将伴糖尿病、急性冠脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）和多重危险因素（例如代谢综合征）患者列为极高危；而且强调对于极高危人群，LDL-C水平应降至70 mg/dl或以下，方能有效防治各种心血管事件，改善患者的预后。2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称“指南”）建议将冠心病或等危症或10年危险性10%～15%的高危患者的LDL-C治疗目标降至100 mg/dl以下；ACS或缺血性心血管病合并糖尿病这些极高危人群LDL-C治疗目标应降至80 mg/dl ? 2强化降脂后心血管风险仍不容忽视 在越来越多的声音认为降低LDL-C水平是降脂治疗改善预后的可靠标志的时候，越来越多的循证医学资料却提醒我们强化降脂，甚至使LDL-C达标后的心血管风险仍然不容忽视。在普伐他汀或阿伐他汀的评价和感染治疗-心肌梗死溶栓治疗研究（PROVE IT-TIMI 22）[8]、中，即使是强化治疗组LDL-C水平降到100 mg/dl的患者的冠心病事件风险较常规治疗组多降低16%，但还有大部分接受强化治疗的患者仍然存在很高的发生冠心病事件的风险。治疗新目标研究（TNT）[9]显示80 mg/d阿托伐他汀强化治疗可强力降低LDL-C水平，但仍远不能完全消除心血管风险。英国心脏保护研究（HPS）中不同基线LDL-C水平患者主要心血管事件减少情况比较，同样显示LDL-C基线水平在100～130 mg/dl的患者经过调脂治疗后主要心血管事件风险相对减少30%，而LDL-C基线水平小于100 mg/dl的患者经过调脂治疗后主要心血管事件风险只相对减少22%，明显低于基线水平在100～130 mg/dl的患者。依折麦布联合辛伐他汀治疗家族性高胆固醇血症加速动脉粥硬化斑块消退研究（ENHANCE研究）[10]旨在揭示依折麦布与他汀联用在延缓和逆转颈动脉粥样硬化病变进展方面的疗效。结果显示，经过2年的治疗，联合治疗组的平均LDL-C水平为（141.3±52.6）mg/dl，辛伐他汀组的LDL-C水平为（192.7±60.3）mg/dl，联合用药组平均下降幅度显著高于单药组（58%对41%，组间差异为16.5%，P＜0.01），但两组患者的主要终点——颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）的平均改变无显著差异（联合组对单药组：0.0111 mm对0.0058 mm，P=0.29）。联合用药组未显示出更有效地延缓IMT进展的作用；心血管事件风险联用组也未见改善。 3关注全面调脂，势在必行 ? 尽管积极进行标准治疗和强化降脂包括使LDL-C达标以及强化控制