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011.抗凝与凝血 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-10-25 15:25:50???浏览数: 9 ? 第十一章????? 抗凝与凝血 邓硕曾 第一节????? 正常止血机制 正常情况下血液呈液态形式流通全身，仅在血管损伤部位才凝固。液态血液转变为固态凝块是由止血机制控制的。正常人体有很完善的止血机制，包括初期止血（或原发性止血）和期止血（或继发性止血）两大过程。正常止血是一种防御机制，它与炎症反应同时启动，是保持外伤后血管完整性的一种修复反应。 一、初期止血 （一）血管收缩反应 在微血管与小血管破损时，生理性止血的首先表现是受损局部及附近血管的立即收缩，特别是小动脉、微动脉与毛细血管前括约肌的收缩反应。血管收缩使血流显著减慢甚至几乎限制出血。血管收缩的原因主要有二：首先是伤害性刺激通过交感神经传出的缩血管纤维，引起反射性血管收缩；其次是激活的血小板释放血栓素 A2（TXA2），使血管强烈收缩。除血管平滑肌收缩外，当血液流入血管外间隙使外压增高，也可使小血管（尤其是小静脉）塌陷或血流减慢。弹性纤维的回缩也有利于止血过程。 （二）血小板栓的形成 血管由单层精密的内皮细胞排列，内皮细胞下是一层胶原支持组织和平滑肌细胞。当血管内皮层受损破裂暴露出胶原后，血流中一种叫血管性血友病因子（VWF）的物质首先粘附到暴露的胶原上，VWF是胶原与血小板间的“粘合胶”，它先与血小板表面上的 血小板受体(GPIb）结合，然后使血小板不断粘附于胶原层上，从而开始了血小板激活的第一过程。 血小板粘附后接着便迅速发生形态改变，产生释放反应然后相互聚集。血小板由盘状变为球形，其表面伸出许多伪足。被激活的血小板释放出胞浆颗粒及其内含物ADP、五羟色胺、血小板因子4、β－血栓球蛋白、VWF、纤维蛋白原、因子等及其它化学产物。从血小板颗粒释放的ADP是强效的血小板聚集剂，它聚集其它血小板形成血小板团块。随着血小板激活刺激的增强，在血小板的细胞质中合成一种叫TXA2的前列腺素，TXA2不仅引起ADP进一步释放，使血小板进一步聚集，而且它也是强的血管收缩剂和血小板协同药。TXA2除诱发血管收缩外，还捕捉凝血酶和纤溶酶原形成血小板栓，并暂时停止出血。 （三）前列腺素的生理作用 内皮细胞合成并分泌许多有助于调节止血过程的物质，其中非常重要的一种叫前列腺环素（PGI2）。PGI2也是一种前列腺素，其作用正好与血管损伤处血小板激活分泌的另一种前列腺素TXA2相反，PGI2引起血管扩张，减少ADP分泌并抑制血小板聚集，促进液态血液的平滑流动。这两种前列腺素（PGI2，TXA2）的平衡控制着初期止血，在血管损伤部位内皮裸露处，血小板激活释放TXA2，促进血小板聚集和血小板栓形成，而在血管损伤之外，内皮细胞继续分泌PGI2，阻止血小板沿着正常内皮层血管壁聚集。 （四）初期止血缺陷 TXA2与PGI2失衡可导致初期止血的缺陷。如摄入含阿司匹林的药物就会破坏血小板生存酶的运转，抑制血小板合成TXA2从而降低TXA2水平。摄入非类固醇抗炎药亦可抑制血小板酶16～24小时。相反如将人工血管或体外循环管道置入病人血流中，由于管道内无内皮细胞排列，也不能产生PGI2，血小板与无内皮的异物表面接触，就会出现血小板的粘附、聚集和激活。 初期止血缺陷的另一类型叫血管性血友病，它不涉及前列腺素（TXA2或PGI2）合成的失衡，相反它来自VWF合成的不足或缺陷，VWF影响血小板与胶原的粘附。VWF合成受基因控制，是血小板功能不全常见的遗传原因。 脆弱的血小板栓只形成初期止血，如果没有止血机制的第二过程－期止血或凝血，血小板栓就有可能被快速的血流冲走。 二、期止血－凝血 （一）凝血因子 凝血涉及许多血浆蛋白（即凝血因子），凝血因子用罗马数字表示，这些因子与Ca2+和磷脂表面相互作用，产生粗糙的纤维蛋白网丝，加强了易脆的血小板栓从而停止出血直至组织修复。多数凝血因子以酶原的不活动形式在血中循环，在凝血过程中当一种蛋白分子劈开成为有活性的凝血因子时，便呈链锁反应再激活下一个凝血因子直至纤维蛋白形成。激活的因子用罗马数字后面的小写a来表示。 1．凝血因子（F）??? 多数凝血因子在肝脏合成，它们的正常结构和功能依赖于正常肝脏的活动，只有因子例外由肝外合成。因子与其它因子不同，其分子量超过100万，因此它以一个巨大的血浆蛋白在血中循环。F由两个成分组成，较小的蛋白部分用F：C代表，C代表F的凝血部分，较大的成分叫FR：Ag为血管性血友病因子（即VWF），R：Ag代表相关：抗原。VWF在初期止血中不仅起重要作用，也为F：C起蛋白载体作用。F：C和VWF均在独立基因控制之下。F缺乏会导致血友病A，VWF缺乏使病人同时发生初期止血缺陷和血友病A。然而，VWF水平的恢复可使F的水平恢