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新三板拟挂牌企业初步尽职调查表 公司基本情况 项目 企业填列 填表说明 1、企业名称 2、企业联系方式 请列示企业联系人姓名、职位、手机、电子邮箱 3、注册地址 4、实际住所 总部办公实际地址，如果与本表项目“3、”一致，可不填 5、税务关系 请填列所属地税局和国税局名称 6、工商关系 请填列所属工商局具体名称 7、注册资本 8、法定代表人 与营业执照保持一致 9、成立日期 10、经营范围 11、实际主要业务 请对目前本公司实际开展的具体业务作简要描述 12、主要产品（或服务） 请填列目前本公司前五大产品（或服务）的名称及比例情况 13、主要客户 请填列目前本公司前十大客户 14、股权结构 请列示，本公司现有股东及其出资比例；如果股东超过十个，请填列附件一 15、近两年违法违规情况 请逐项列示，本公司因违反法律法规而受到工商、税务、环保、消防、海关等政府部门的处罚事项 16、社保及住房公积金缴纳情况 请说明本公司养老、医疗、失业、工伤、生育等社保及住房公积金是否足额缴纳，以及未缴纳的原因 17、是否属于高新技术企业 请说明是国家级的（证书上有四个红章），还是市级的。  历次出资情况表 出资 时间 出资人 出资方式 出资金额 目前 合计 核心竞争力 （一）关键资源要素 （2）近两年，公司产品所使用 （3）业务许可资格资质特许经营权 （4）其他关键资源（如有） …… （二）商业模式描述 （请用文字描述公司目前的商业模式，即如何通过产品或服务、关键资源要素获取收入和利润，如通过销售产品并收取服务费的模式、研发设计并收取技术转让费的模式等，同时进行简单的文字描述） 注：如有独特的盈利模式或销售模式请单独列出 主要财务数据(请填上报给税务局的数据） 单位：万元 项目 2014年上月末（或本中期） 2013.12.31（或2013年） 2012.12.31（或2012年） 总资产 负债总额 净资产 营业收入 利润总额 净利润 归属于母公司股东的净资产（有合并报表的,请填） 归属于母公司股东净利润（有合并报表的,请填） 是否存在影响独立性的情况 是否存在同业竞争的情况 请在下表中列示，本公司与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业间是否存在同业竞争的情况。 序号 存在同业竞争的 公司名称 控股股东或实际控制 持股比例% 存在竞争关系的描述 1 2 …… 备注：同业竞争是指本公司所从事的业务与其控股股东（包括绝对控股与相对控股，前者是指控股比例50%以上；后者是指控股比例30%以上50%以下，但因股权分散，该股东对上市公司有控制性影响）、实际控制人及其所控制的企业所从事的业务相同或近似，双方构成或可能构成直接或间接的竞争关系。 （1）关联方关系 A.控股股东及其持股比例在30%以上的企业情况 序号 关联方类型 名称 注册资本（万元） 持股有本公司比例% （一） 实际控制人： （二） 控股股东： （三） 实际控制人和控股股东持股比例在30%以上的企业 全称 注册资本（万元） 具体持股比例% 1 关联企业 2 关联企业 …… 备注：实际控制人与控股股东如为同一人（或单位），可以只填其中一栏。控股股东包括绝对控股与相对控股，前者是指控股比例50%以上后者是指控股比例30%以上50%以下但因股权分散，该股东对上市公司有控制性影响 B.关键管理人员及其持股比例在30%以上的企业情况 序号 关联方类型 姓名 在本公司职务 与实际控制人 是否有亲属关系 （一） 关键管理人员 1 关键管理人员 2 关键管理人员 …… （二） 关键管理人员持股比例在30%以上的企业 关联方类型 全称 注册资本（万元） 具体持股比例% 1 关联企业 2 关联企业 …… 备注：关键管理人员是指负责管理企业的日常经营活动，并且负责制定经营计划、战略目标、指挥调度生产经营活动等，主要包括董事长、董事、董事会秘书、总经理、总会计师、财务总监、主管各项事务的副总经理以及行使类似职能的人员等。 C.本公司对外投资的情况 序号 全称 法定代表人 注册资本（万元） 本公司持有其股份比例% 1 2 …… （2）关联交易情况 A.购销商品、提供和接受劳务的关