子宫破裂的诊断和治疗.doc

子宫破裂的诊断和治疗 张建平，王曌华 　　摘要: 子宫破裂可以发生在妊娠的各个时期，分娩期以及产后期。不同的子宫破裂，其临床表现也不尽相同。胎儿监护胎心率、超声以及核磁共振成像等是确诊子宫破裂的重要辅助手段。而治疗时需根据孕产妇及胎儿的不同情况选择个性化的治疗方案。 　　关键词: 子宫破裂; 危险因素; 罕见子宫破裂 　　Abtract: Uterine rupture can occur during different periods of pregnancy，parturition period and postpartum period. The clinical manifestations of different uterine rupture are not the same. Fetal monitoring，ultrasound and magnetic resonance imaging are all important supplementary means to diagnose the uterine rupture. According to the different situation of maternal and fetal，the individuation therapeutic regimen should be chosen. 　　Keywords: uterine rupture; risk factor; infrequent uterine rupture 　　子宫破裂为产科严重的并发症，威胁母儿生命。其发生率在发达国家如美国为 0. 04% ～ 0. 1%; 而在发展中国家如我国的发生率为 0. 1% ～ 0. 55%; 在不发达的国家和地区其发生率更高。近年国内报道子宫破裂者孕产妇病死率约为 12%，围产儿死亡率为 90% 左右，子宫破裂占产妇死亡总数的 6. 4%[1]。因此，应当引起产科医生的高度重视。 　　1 子宫破裂的危险因素 　　子宫破裂可以分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂。瘢痕子宫破裂约占 58. 15%，非瘢痕妊娠子宫破裂的发生率是 1/15 000 ～ 1/8000，但由于选择阴道分娩的孕妇人数较多，因此，这两者的实际发生人数相差并不大。 　　1. 1 子宫破裂的普遍危险因素 ( 1) 梗阻性难产: 包括骨盆狭窄、胎位异常、巨大胎儿，脑积水或骨盆内有肿瘤阻塞等。( 2) 催产: 无论使用什么方法来催产，都将使子宫破裂的危险性增加。对于瘢痕妊娠的妇女，在分娩过程中使用前列腺素 E2( prostaglandin E2，PGE2) 联合缩宫素时，其子宫破裂发生率会明显升高，并且使用频率比使用剂量更具有威胁。( 3) 创伤: 在临产时受到创伤的孕妇相较于那些没有受到创伤的孕妇会发生更为严重的并发症，包括子宫破裂的优势比为 43( 95% 可信区间为 19 ～ 97)[2]。( 4) 胎盘植入: 近年来随着人流率及剖宫产率的提高，植入性胎盘的发生率也有上升趋势。植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期[3]。胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。( 5) 多产:分娩 4 胎以上的经产妇发生子宫破裂的概率比 4 胎以下的高 3 倍，7 胎以上高 7 倍以上。这是由于多次妊娠及分娩使肌纤维损伤或瘢痕形成。 　　1. 2 瘢痕子宫破裂的一些特殊危险因素 ( 1) 与前次剖宫产的伤口位置有关: 目前广泛采用的子宫下段横切口剖宫产，如果切口位置选择不当，选择在子宫体部或与下段交界处，缝合时易出现上下切缘解剖对合不良而影响愈合，增加子宫破裂发生的风险。( 2) 与前次剖宫产采用的缝合方式有关: 近年来，剖宫产时子宫的单层缝合因更简便的操作而得到了广泛应用。但一项将近 3000 例的队列研究表明，相对于双层缝合，采用单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率会提高 4 倍，为 3. 1%。而采用双层缝合的孕妇其发生率仅为 0. 5%[4]。( 3) 与前次剖宫产术后切口愈合情况有关: 术中切口延裂，易造成切口局部血肿和感染，愈合后瘢痕组织大，再次妊娠时瘢痕会限制子宫下段形成，更易发生破裂。( 4) 与剖宫产的次数有关: 进行过两次剖宫产的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率为 1. 7%，而仅行过一次剖宫产的孕妇子宫破裂的发生率为 0. 6%[5]。( 5) 与两次妊娠间隔的时间长短有关: 当妊娠间隔短于 6个月时，再次妊娠发生子宫破裂的发生率为 2. 7%。倘若采用更长的时间间隔，该发生率仅为 0. 9%[6]。目前普遍认为剖宫产过后 2 ～3 年再次妊娠是较为安全的。 　　2 子宫破裂的诊断 　　根据孕产妇不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围