子宫肌瘤临床路径管理.doc

子宫肌瘤临床路径管理 一、子宫平滑肌瘤临床路径管理住院流程 （一）适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25） 经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） （二）诊断依据：根据《临床诊疗指南--妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版） 病史：月经紊乱、尿频、排便困难等； 体征：子宫增大、质硬； 辅助检查：Ｂ超检查（必要时CT或盆腔核磁检查）。 治疗方案的选择和依据： 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征。 无手术和麻醉禁忌症。 术前化验齐全。 征得患者和家属的同意。 临床路径标准住院时间：≦11天。 进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 术前准备3天，必需的检查项目： 血常规、血型（ABO+RH） 尿常规 便常规 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂） 凝血功能 感染性疾病筛查（包括甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） 心电图 胸部X光片 盆腔超声检查，必要时腹部超声检查 TCT 阴道分泌物常规检查（阴道清洁度检查） 其他：据需要选择，如肿瘤系列（CA125、HCG等） 抗生素用药选择：第一、第二代头孢及甲硝唑或替硝唑　预防性用药时间5天。 手术日为入院第2~4天。 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，必要时全麻。 术中用药：止血药和其他必需用药。 输血：必要时。 病理：石蜡切片、术中冰冻（必要时）。 术后住院恢复≦7天。 必须复查的项目：血常规、尿常规。 术后用药：抗生素（见前）；维生素C、B6（3天）；黄芪等补气扶正注射液（3天）；健脾理气中药（2~6天）；对症治疗用药（必要时）。 出院标准： 术后恢复良好，无手术并发症。 体温正常，伤口愈合良好。 相关实验室检查基本正常。 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 有无变异及原因分析： 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。 住院后突发其他意外情况，需进一步检查、观察明确诊断及治疗，导致术前住院时间延长。 术后出现发热、伤口愈合不良、出血等并发症需住院治疗和观察，导致住院时间延长。 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 子宫平滑肌瘤临床路径表 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25） 经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） 患者姓名：　　　　　性别：　　年龄：　　岁　住院号：　　　　　 住院日期：　　年　　月　　日　　出院日期：　　　年　　月　　日　标准住院日≦11天 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天 （手术前准备） 诊 疗 工 作 □询问病史、查体 □下医嘱、开检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □开始术前准备（阴道准备连 　续３天） □实施各种辅助检查 □上级医师查房 □继续术前阴道准备 □查看各种检查结果回报，结果 异常者分析原因，确定是否复 查或请相关科室会诊，必要时 增加进一步检查内容 □三级医师会诊 □进行术前讨论 □向患者及家属交待病情及 有关手术事项 □签“手术同意书” □签术中“委托书” □继续阴道准备 □下术前、手术医嘱，提交手术 通知单 □麻醉师看病人，签“麻醉同意书” □完成术前小结 医 嘱 长期医嘱 □妇科常规护理 □II级护理 □普食 □稀碘伏阴道擦洗，甲硝唑阴道 泡腾片１片阴道上药，日一次 临时医嘱 □血常规、血型（ABO+RH） □尿常规 □便常规 □生化系列 □凝血系列 □梅毒抗体+艾滋病抗体 □心电图 □胸部正位片 □盆腔B超 □腹部B超（必要时） □妇科检查 □阴道分泌物常规检查 □TCT □必要时行血清肿瘤标记物，盆腔CT 或MRI,肠道泌尿系造影、心肺功能测定 定 长期医嘱：同第一日 临时医嘱：依据具体情况酌情 处理 术前医嘱： □定于明日 时在手术时腰硬联合麻 醉下行子宫全切术 □今晚少食，明晨禁食 □前手术同意书，送手术通知单 □术前腹阴备皮 □抗生素皮试 □交叉配血备用 □今晚、明晨温肥皂水灌肠 □术前阴道准备（碘伏擦洗外阴阴道， 宫颈涂龙胆紫药水） □术前留置尿管 □晚10时安定10mg肌注 护 理 与 健 康 教 育 □ 按入院流程主班护士接待病人，介绍 主管护士本科室的环境、设施和住院须 知﹝签字﹞。 □ 护理班负责安排好床位 □ 主班护士进行入院评估 □ 责任护士首先自我介绍并介绍主管医 生、护士长，进行入院健康教育 □ 讲解阴道准备的目的与方法 □空腹静脉取血 □指导患者到相关科室进行检查 并讲明各