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附件四： 特困员工家庭申报表 申 报 人： 所属单位： 申报时间： 大庆油田有限责任公司工会制 填报说明 申请人必须是职工。 “出生年月”填写格式为：198209。 三、“工作状态”的填写范围是：在册员工。 四、“身体状况”填写：健康、患病、残疾、工伤级别（1-10级）。 五、“住房面积”为建筑面积，要与房产证一致。 六、“致困原因”（可填写多项）：重大疾病、收入低、人口多、子女就学、意外灾害、伤残、孤寡等。 七、“工作/学习情况”填写：在校、在岗、待业。 八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员,夫妻离异的需提供离婚书。 九、家庭收入情况中的“月工资”包括：家庭成员所在单位发放的工资收入和自谋职业收入。 十、家庭收入情况的“其他收入”包括： 1.储蓄存款及利息、有价证券及红利； 2.出租或变卖家庭财产获得的收入； 3.法定赡养人应当给付的赡养费； 4.继承的遗产和接受的赠予； 5.实物收入按市场价估值计算。 十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、三本、二本、一本等类型。 十二、家庭困难情况简述模板：本人XXX，性别，年龄，工作状态，家庭成员情况，家庭困难的具体原因。 十三、以往接受帮扶情况里的资助金额为所在年份油田公司帮扶和二级单位帮扶的总和，慰问品也应折合价值统计在内。 特困员工家庭情况调查表 员 工 情 况 姓名 性别 出生年月 工作状态 单位 家庭 人口数 身体状况 住址 联系电话 住房面积 身份证号 致困原因 配 偶 情 况 姓名 出生年月 工作 情况 单位 身体状况 子 女 情 况 姓名 出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称 所学专业/从事岗位 入学/ 上班年份 年级 学校等级 身体 状况 姓名 出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称 所学专业/从事岗位 入学/ 上班年份 年级 学校等级 身体 状况 姓名 出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称 所学专业/从事岗位 入学/ 上班年份 年级 学校等级 身体 状况 其他家庭成员情 况 姓名 与申请人关系 出生 年月 工作 情况 单位名称 身体 状况 家庭收入情况 姓名 月工资 全年奖金 其他收入 上年度家庭总收入 备注 家庭收入合计（元） 人均月收入（元） 家庭主要支出情 况 学 业 支 出 姓名 就读学校 学校 等级 年级 入学 年份 专业 学费 住宿及其他费用 医 疗 支 出 姓名 疾病名称或伤残等级 总花费 自负总花费 本年度花费 本年度自付费用 总计（学业支出+本年度自负费用）元 家庭困难情况简 述 以往接受帮扶情 况 慰问补助金额（含住院和重大节日） 困难补助金额（含日常和重大节日） 油田公司 二级单位 油田公司 二级单位 几次 合计金额（元） 几次 合计金额（元） 几次 合计金额（元） 几次 合计金额（元） 子女助学补助金额 特困职工大额补助金额 油田公司 二级单位 油田公司 重大疾病补助 二级单位 几次 合计金额（元） 几次 合计金额（元） 年份 金额（元） 几次 合计金额（元） 以往总计金额（元） 入户走访情况 入户走访 时 间 年 月 日 上午（下午） 时 家庭接待人 员 入户走访情况简述（100字以内） 一、家庭环境情况 二、资产情况（包括房产、汽车等） 三、其他情况 入户调查单位： 走访人员签字（二人以上）： 承诺上述情况完全属实。申请人签字： 入户调查照片 客厅： 卧室： 厨房： 公 示 情 况 小队公示情况 公示时间 公示地点和形式 公示照片（公示单、场所） 公示经办人签字（两人以上）： 矿、大队（成员企业）公示情况 公