慢性心功能衰竭与认障碍慢性心功能衰竭与认知障碍.docVIP

慢性心功能衰竭与认知障碍 2014-07-28 15:02 来源：中华老年医学杂志 作者：边红 字体大小 - | + 慢性心功能衰竭(chronic heart failure，CHF)和认知功能障碍( cognitive impairment，CI)是老年人常见的两种疾病状态，二者的共同特点是病死率高、生活质量下降、残疾率高，由此带来沉重的经济负担，消耗本就紧张的医疗保健资源。CHF是心脏病的常见并发症，并且是心脏病患者住院治疗和死亡的主要原因。 近年来，随着心脏病治疗手段的不断发展和完善，CHF患者的生存率不断提高。在CHF患者中，CI常被忽视，研究发现CI是导致CHF患者生活质量下降的主要原因。近年来，人们对CHF患者CI的认识日益提高。现就CHF患者中的CI情况进行综述。 一、流行病学 CHF发生率在75岁以上人群中约10. 0%，80岁以上升至15. 0%～20. 0%。在65岁以上人群中痴呆发生率约为8. 0%；另外，还有CI但未达到痴呆诊断标准的患者即轻度CI，这类患者占65岁及以上人群的17.0%。 众多研究CHF患者与CI结果存在差异。有研究结果显示，CHF及CHF程度与CI相关，20. 0%～80. 0%的CHF患者同时存在CI，特别是在诸如工作记忆、精神运动速度、执行功能等认知功能方面受损，且这种关联与性别、年龄、受教育程度、老年抑郁评分、糖尿病、高血压、饮酒、吸烟或心房颤动无关，并且CI的程度与心功能衰竭的程度呈正相关。 近期一项研究包括414例受试者（249例CHF患者．63例健康受试者，102例非CHF疾病患者），CHF组患者与其他两组受试者比较，认知功能状况明显下降，特别在记忆、精神运动速度、执行功能方面。24. 00/的CHF患者存在两到3个认知领域受损，高于健康组的14. 0%和非CHF组的12.0%（P=0.02）。 在一项包括515例平均年龄(75±7)岁患者的研究中，所有患者人院诊断为心脏病，无痴呆的诊断，发现CHF的患者与非CHF患者比较，认知功能下降，且CI程度与美国纽约心脏病学会( New York Heart Assoclation，NYHA)心功能分级标准严重程度相关。但也有研究者发现两者无相关性。 这些结果的差异可能与如下原因有关：(l)研究者应用大体认知功能筛查问卷评估认知损害，这种筛查问卷虽然在临床上是可行的，但是对于轻微的认知缺陷及评估CHF与特定认知功能领域的障碍缺乏敏感性；(2)受试者样本数小且多是挑选的患者，如心脏移植患者或老年患者，或终末期心力衰竭患者（NYHA功能分级Ⅳ）；(3)部分研究未设立对照组，或未将年龄变量和伴随的其他疾病进行分析。 二、病因学和发病机制 CHF导致CI的最可能的病因是降低的心输出量导致慢性脑灌注和脑血氧不足。其他还包括脑卒中所致的血管损伤、心脏事件或心脏手术后的损伤及脑结构异常。此外，脑代谢异常及神经递质异常也被认为与抑郁和睡眠呼吸异常所致的假性痴呆有关。在每个患者中，多种发病机制可能同时存在且相互作用。 1．脑血流灌注和血氧不足：正常状态下，脑血流通过人体内脑的自动调节机制保持稳定。在CHF患者，心输出量的下降导致血流的重新分配，分布至骨骼肌、黏膜、内脏和肾脏血管床的血流减少，以保证心脏和脑的血流。然而，当心输出量持续下降时，用以维持脑血流的脑自动调节机制紊乱。 当平均动脉压小于基线水平的80. 0%或接近60 mmHg(l mmHg=0. 133 kPa)时，脑血流开始下降。在健康人，脑血流下降30. 0%会出现轻度脑血流灌注不足的症状，下降50. 0%～60. 0%将出现意识错乱。 CI与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)并不呈线性相关，但当LVEF小于30. 0%时，认知水平急剧下降。在终末期CHF年轻患者，CI与增高的右心房压力、减低的每搏容积、低心脏指数相关。这些都支持脑血流灌注不足导致CI的理论。在脑血流灌注严重不足时维持脑血流的脑自动调节机制发生紊乱。 大脑特别是高可塑性区域，需大量血氧以维持脑功能。因此，海马、杏仁体、额叶和小脑对血氧剥夺敏感，当机体处于缺氧发作时，会出现上述脑组织的选择性损伤。海马在学习新知识、产生记忆等方面有重要作用，因此海马损伤意义重大，因为学习新知识和记忆对于CHF患者的日常生活行为和自我护理是必须的。 2．脑卒中：CHF是导致脑卒中的第二位常见心源性疾病。90. 0%以上的心功能衰竭由扩张性心肌病造成，后者导致脑卒中的危险增加2～3倍。多数脑卒中类型是心源性栓塞。 无症状脑卒中也较常见，心脏移植手术前的影像学检查结果显示，34. 0%患者存在无症状脑卒中。脑卒中多为缺血性，且符合心源性栓塞机制，脑卒中风险与CHF的严重程度