医院感染预防和控制监测规程.doc

医院感染预防和控制监测规程 1.政策 是瑞奇德医院感染控制项目管理及监测整体规划。 2.目的 促进医院感染预防及控制，降低患者、陪护、来访者、员工、医务人员、其他人员（如贸易代表）的感染风险。 3. 标准 3.1降低医院感染 3.1.1手卫生：详见IPGS.5 ● 医务人员手卫生、手卫生依从性、外科手术手卫生监测 3.1.2消毒隔离：详见消毒隔离制度 ● 使用中的消毒、灭菌剂（含氯消毒剂、戊二醛）浓度监测 ● 消毒剂细菌含量监测 ● 压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测 ● 手术室、产房、新生儿室、供应室、妇科检查室、换药室环境卫生学监测 ● 内镜消毒效果监测： ● 餐具消毒效果监测 3.1.3无菌操作：详见《无菌技术操作规程》 3.1.4合理使用抗菌素：详见《抗菌药物管理规定》 采用药剂科抽样调查；药剂科与质控办共同调查出院病历、运行病历，门诊处方。 出院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 3.2医院感染监测 3.2.1院感专职人员院感监督 a.每周不定期巡查2--3次，内容为：手卫生、重点部位的医 院感染控制(现场查看)、医疗垃圾管理、无菌物品管理、职业防护、整体环境等。 b.每月随机考核相关科室医生、护士；每半年抽查全院员工手卫生的效果。 c.每月对医院重点科室(新生儿、ICU、手术室、供应室等)进行环境卫生学抽查。 d.每月查阅电子病历，调查医院感染病例。 e.每月对监测资料进行汇总、统计分析，将院感监督结果每月在医院网上办公系统公布。每季度向医院感染控制委员会书面汇报， 向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况随时汇报和反馈。 3.2.2重点监测指标 医院感染委员会确定重点监控项目的工作内容，包括：呼吸道相关性感染、尿道相关性感染、血管相关性感染、外科伤口感染四个重点监测项目；另外对内镜、循环使用的高危物品、灭菌器、锐器伤及职业暴露、医院废弃物的处理、具有流行病学意义的重点传染病、 多重耐药菌株等，进行目标性监测程序。 3.2.3医院感染现患率、发病率、漏报率 3.2.4目标性监测 ICU病房感染监测（目标性监测），每月对ICU病区所有使用器械的患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，超过阈值进行质量持续改进。 感控办专职人员监测与临床医务人员报告相结合。以查询运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查，填写《ICU患者医院感染病例监测表》。 ● 病例（例次）感染发病率 ● 器械相关感染发病率 3.2.5新生儿病房感染监测（目标性监测） 采用专职感控与医护人员相结合的方式进行监测，对入住新生儿室的所有新生儿进行监测；填写《新生儿院感监测表》；填写《新生儿日志》按新生儿体重每日记录新入住人数，总人数，新生儿中心 静脉插管及使用呼吸机人数；填写月报表。 ● 不同体重组的新生儿日感染发病率 ● 不同体重组器械相关感染发病率 3.2.5 手术部位感染率监测（目标性监测） 以主动监测为主，入院监测与出院监测相结全。感控办对手术患者进行《手术部位感染监测登记表》填写，并展开调查。手术患者术后1天至30天进行连续追踪，及时发现感染患者，进行统计分析，每季度反馈，对于Ⅰ类切口感染每例进行分析，提出改进措施。 ● 手术部位感染发病率 ● 不同危险指数手术部位感染发病 3.3制定传染病爆发系统（包括医务人员及患者）：详见《传染病疫情报告制度》、《医院感染暴发报告及处置管理制度》。 ● 传染病上报率监测 及时报告率100% 4.医院感染相关衡量对象和降低目标。 4.1 ICU患者使用器械感染发生率（参考美国CDC1992年8月-2003年的数据） 呼吸机相关性肺炎发生率≤9.9‰；中心静脉置管相关血流感染发病率≤5.2‰；留置尿管相关泌尿系感染发病率≤5.1‰；外科伤口感染发病率≤2.77%，类切口手术部位感染率低于0.5%、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 4.2法定传染病及时报告率100% 4.3医院感染率≤10%、漏报率≤10%. 4.4抗感染药物使用率在50%以下。 4.5医疗器械消毒灭菌合格率100%. 4.6消毒剂细菌含量≤100cf/ml，不得检出致病性微生物。灭菌器械保存液不得检出任何微生物。 4.7使用中的消毒、灭菌剂（含氯消毒剂、戊二醛）浓度符合标准。 4.8消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。 4.9压力蒸汽灭菌器：生物监测合格 4.10消毒后的内镜(如:胃、肠镜)：细菌菌落总数≤20cfu/件(镜》。不得检出致病性微生物。灭菌后的内镜(如膀胱镜)监测：不得检出任何微生物。 4.11餐具：细菌总数≤5cfu/cm2，大肠菌群未检出、并且未检出