[连续性肾脏替代疗法的标准操作规程.ppt

主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT） 一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 主要技术 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 治疗前患者评估 由有资质的肾脏专科或ICU医师 选择合适的治疗对象 确定治疗方案 ——保证CRRT的有效性及安全性 治疗时机 单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平2～3倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时 治疗时机 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等 主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 治疗模式选择 SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解代谢 CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质 透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位 CRRT治疗剂量 CRRT治疗剂量 治疗剂量 CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效 尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式 主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 血管通路 临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可提高成功率和安全性 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉 主要内容 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案 治疗中：抗凝监测，处理并发症 抗凝方案：普通肝素 前稀释 首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h 后稀释 首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h 治疗结束前30～60min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 抗凝方案：低分子肝素 首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min IV 追加剂量30～40IU/kg，每4～6h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量 抗凝方案：局部枸橼酸抗凝 滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L 也可采用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度 抗凝方案：阿加曲班 滤器前：1～2μg/(kg·min) 持续给药 也可给予250μg/kg左右的首剂量 依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量 抗凝方案：无抗凝剂 治疗前 40mg/L肝素盐水预冲 保留灌注20mi