2012年12月内科病例讨论.docVIP

2012年12月内科病例讨论 人物：患者男性，20岁，浙江苍南人。 入院时间：2012-06-28 11:39 主诉：气急伴双下肢水肿1月。 ?? 现病史：患者1月前无明显诱因下出现爬楼4至5层时感胸闷、气急、心慌，休息片刻后可缓解，当时未予重视。6天前气急症状加重，行走200米左右即感明显气急、全身乏力，伴双下肢浮肿，无少尿，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血、胸痛，就诊当地医院检查示“窦性心动过速，高尿酸血症”，服用“苯溴马隆、倍他乐克、速尿、安体舒通”后症状仍反复发作，至我院就诊，门诊查心脏彩超（2012-06-27）：轻中度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，心电图（2012-06-28）：HR120次/分，窦性心动过速，不完全性右束支阻滞?，左心室肥大伴ST-T改变。现为进一步诊治，收住入院。 起病来，患者精神、胃纳、夜眠欠佳，两便无殊，体重无明显变化。????? 既往史：有“左侧腹股沟斜疝”10余年。否认高血压、糖尿病及心脏病等病史。有“乙型病毒性肝炎”并口服“替比夫定600mg qd”10个月。否认药物食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认毒物接触史。 入院查体：T：36.5℃　P：120次/分 R：26次/分 BP：110/50mmHg?，神清，精神稍萎，呼吸略促，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及啰音。心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及2-3/6级收缩期杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。双侧股动脉闻及枪击音。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢轻度压之凹陷性水肿，神经系统检查(－)。? 问题1：根据以上病史，目前初步需考虑的鉴别诊断有哪些？需完善哪些辅助检查？（请王雅琼组讨论回答） 患者入院后予吸氧、控制心率、降尿酸、利尿消肿对症治疗，入院当晚20：00出现胸闷、气急加重，伴有烦躁不安，当晚20:34 急查： 血常规：红细胞: 4.85X10^12/L；血红蛋白: 145g/L；血小板: 336X10^9/L；白细胞: 12.91X10^9/L↑；中性粒细胞百分比: 79.5%↑；淋巴细胞百分比: 13.2%↓； 出凝血：活化部分凝血活酶: 34.6秒；TT: 16.3秒；D-二聚体: 1.16mg/L↑；凝血酶原时间: 19.0秒↑；凝血酶原时间比值: 1.65↑；国际正常化比值: 1.64↑；纤维蛋白原: 318mg/dl； 肝肾功能电解质：总胆红素（急）: 25.6umol/L↑；结合胆红素（急）: 11.9umol/L↑；总蛋白（急）: 73g/L；白蛋白（急）: 45g/L；球蛋白(急): 28g/L；白球比值（急）: 1.6；丙氨酸氨基转移酶: 126U/L↑；门冬氨酸氨基转移酶(急): 229U/L↑；碱性磷酸酶（急）: 71U/L；γ-谷氨酰转移酶: 72U/L↑；乳酸脱氢酶（急）: 550U/L↑；钠（急）: 131mmol/L↓；钾（急）: 4.4mmol/L；氯（急）: 90mmol/L↓；二氧化碳（急）: 1mmol/L↓；阴离子隙（急）: 40mmol/L↑；钙（急）: 2.49mmol/L；磷（急）: 1.90mmol/L↑；镁（急）: 1.03mmol/L；尿素（急）: 9.2mmol/L↑；肌酐（急）: 106umol/L；尿酸（急）: 1140umol/L↑； 心脏标志物、酶类、特定蛋白：cTnT: 0.040ng/ml↑；CK-MB mass: 20.72ng/ml↑；肌红蛋白: 261.7ng/ml↑；NT-proBNP: 2578.0pg/ml↑；淀粉酶（急）: 37U/L；葡萄糖（急）: 5.7mmol/L↑；酮体: 阴性mmol/L；C反应蛋白（急）: 5.5mg/L； 血气：pH: 6.960↓；PCO2: 11.00mmHg↓；PO2: 117.00mmHg↑；HCO3-: 3.00mmol/L↓；CO2-CT: 测不出↓；BEecf: 测不出↓；SBC: 测不出↓；BE-b: 测不出↓；SO2c: 测不出%↓； 患者血气提示严重代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠250ml静滴纠正酸中毒，以及补液、面罩吸氧、心电血压及血氧饱和度监测，经上述处理后患者症状缓解不明显。 问题2：代谢性酸中毒常见的发病原因和机制有哪些？需完善哪些检查明确病因？（请张晓春组讨论回答） 进一步完善检查，2012-06-29 00：00 血氨: 105.000umol/L↑；乳酸（急）: 11.95mmol/L↑； 电解质、肌酶：钠（急）: 140mmol/L；钾（急）: 4.0mmol/L；