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消化道肿瘤内科治疗 南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 刘宝瑞 第一节：食管癌 一．食管的淋巴回流 食管的淋巴引流情况大致如下：颈部的淋巴可分为颈深上和颈深下淋巴，主要汇归颈深淋巴结，在颈部分别注人右淋巴导管和胸导管；食管颈部淋巴也可经过咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结间接注人颈深淋巴结，少数可以进人锁骨下淋巴结。食管胸部淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再引流到气管旁淋巴结，然后引流到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注人颈深淋巴结气管分叉水平以下淋巴下行注人胸主动脉旁淋巴结和（或）气管支气管淋巴结；肺下静脉以下部分食管的淋巴引流大多数下行，经隔肌食管裂孔注人腹腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注人贲门旁淋巴结、胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。 28.6 18 27.4 腹腔淋巴结 胃上部淋巴结 31.8 32.8 61.5 腹腔动脉淋巴结 0 4.4 21.2 肝动脉淋巴结 0 2.0 9.8 脾动脉淋巴结 0 6.3 15.0 二．食管癌的诊断 临床表现 〔早期症状〕食管癌早期患者，吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重，间断出现，可呈缓慢、进行性加重，有些可持续数年。 〔进展期症状〕随着肿瘤逐渐生长，可引起一系列临床症状，其程度与食管周径受累范围成正比。除以上早期症状发展，加重呈吞咽时胸骨后沉重感、阻塞感、钝痛，还可出现进行性吞咽困难、吐黏液样痰及体重减轻等。 〔晚期症状〕晚期症状多因肿瘤局部侵犯、远处转移、营养不良所致。肿瘤或淋巴结转移灶直接侵犯周围组织、器官，是晚期食管癌典型症状及主要死亡原因，包括气管支气管侵犯、胸内神经侵犯等。此外，上纵隔及颈部淋巴结转移可引起相应的症状如声嘶、上腔静脉梗阻等症状，肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。 检查 〔食管内镜诊断〕 根据NCCN 2007食管癌诊治指南，新近诊断的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查，，同时必须有组织病理学确认PET-CT主要用于判断肿瘤局部浸润和远处转移。PET-CT被推荐可用于术前化放疗后再次分期和监测治疗反应仅限于腔内肿块，管壁无增厚管壁增厚＞5mm但无纵隔蔓延或转移壁增厚＞5mm并直接侵犯周围组织，可有局部纵隔淋巴结转移但无远处转移远处转移如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查）。如果没有肿瘤转移的临床证据，建议做超声内镜检查（有指征也可以做内镜下细针穿刺活检术） 根据标本的大体形态学研究，可将早期食管癌分为4型，中晚型食管癌分为5型。 表３　　早期食管癌的大体分型 大体分型 描述 隐伏型（原位癌）糜烂型（原位癌或早期浸润癌）斑块型（原位癌早期浸润癌）乳头型（早期浸润癌）髓质型癌组织向腔内外生长与扩展，癌组织环行浸润食管壁大部或全周管壁显著增厚蕈伞型瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长。肿瘤边缘隆起外翻与食管粘膜间形成切迹溃疡型肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部缩窄型瘤组织向食管壁深层浸润性生长，常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两端食管粘膜皱壁呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。粘膜下型 其特征是瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿食管壁向上下两端生长。病变较长食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型少见。食管癌组织学表现主要是鳞状上皮癌。根据癌细胞的分化程度，通常分为3级：I级（高分化）、Ⅱ级（中分化）和Ⅲ级（低分化）。食管小细胞癌并不少见，癌细胞体积较小，呈圆形。近年来食管腺癌发生率增加，多原发癌屡有报道。粘膜内，基底膜食管癌区域淋巴结定义：①颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结；②胸部食管癌：纵膈及胃周围淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。食管癌远处转移定义：①下胸段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移；M1b 其它远处转移。②上胸段食管癌：M1a 颈部淋巴结转移；M1b 其它远处转移。③中胸段食管癌：M1a 无合适的标准；M1b 非区域淋巴结转移和/或其它远处转移。T-----原发肿瘤分级标准 N----区域淋巴结受侵分级标准 M-----远处转移分级标准 Tx原发肿瘤不能测定 NX 区域淋巴结不能评价 T0 无原发肿瘤证据 N0无区域淋巴结受侵 M0 无远处转移 Tis 原位癌 N1区域淋巴结转移 M1远处转移存在 T1 肿瘤浸润固有膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润固有肌层 T3肿瘤浸润达食管纤维膜 T4肿瘤浸润累及邻近器官 表６　　食管癌的临床病理分期 分