心源性卒中的诊断和预防-1.pptVIP

心源性卒中的诊断及预防 CISS 前言：缺血性卒中的病因学分型 早期及远期预后更差 急性期干预措施：基本一致 二级预防措施不同 本节只探讨诊断和预防 心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子 心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。 流域性梗死； 分水岭梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 前言：心源性卒中及相关概念 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5 诊断率还远远低于实际发病率 漏诊原因： 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。 最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据 一、心源性卒中的诊断 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5 1.1 心源性卒中的病因 持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强) 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病态窦房结综合症 肯定的病因 扩张性心肌病； 射血分数35%； 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的PFO； 在脑梗前有DVT或PE的PFO 主动脉弓斑块表面漂浮性血栓 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–508 PFO合并房间隔瘤 伴DVT或PE的PFO(非卒中前) 自发性回声增强 左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%) 仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累） 腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502–508 1.1 心源性卒中的病因 可能的病因 单纯PFO 单纯房间隔瘤 瓣膜股 二尖瓣环状钙化 主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍 厚度4mm的主动脉弓斑块 可能性较小的病因 1.2 心源性卒中的诊断概述 年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) ② 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476 欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能 1.2 心源性卒中的诊断概述 详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持CE的证据。 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查： 心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 TCD发泡试验：协助PFO诊断 临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5 类型 临床特点 发作特点 治疗意义 阵发性