平圩---“6.26”#3发电机接地保护动作跳机根本原因分析报告[1]分析.docx

报告摘要2015年6月26日09：21：52，平圩发电公司#3机组（640MW超临界机组）运行中做励磁碳刷更换工作时，发生了“发电机转子接地保护动作”、#3机组跳闸事件。为认真吸取事件教训，找出管理中存在的问题和薄弱环节，做好纠正行动，公司成立了《“6.26” #3发电机转子接地跳闸》根本原因分析（RCA）小组，进行事件根本原因分析。“6.26”#3发电机转子接地保护动作跳闸RCA小组成员：组长：杨从明成员：高时冲 王军 王璟 胡磊 陈涛 张德好 周涛 毛思峰 倪启文通过追溯事件时序，借助于故障模式分析与评定、屏障分析等RCA分析方法，绘制《事件/原因因素图》，得出此次事件的直接原因是碳刷与导流板和接地螺栓间有瞬时接触，从而发生了转子一点接地；根本原因是对更换碳刷作业存在的安全风险认识不清；并发现7个事件促成因素。通过屏障分析方法得出，此事件击穿了包括：工作票管理制度、操作监护制度、作业指导文件、组织工作监督、培训管理等多个管理屏障，以及实体保护屏障缺失和技能不足的个人屏障。报告根据RCA分析结果，针对根本原因和促成因素分别制定了纠正行动和拓展纠正行动。目 录1.事件基本信息42.事件描述42.1事件详细过程42.2事件时序图43.事件后果53.1直接后果及损失53.2潜在后果及风险54.分析过程54.1背景信息54.2主要的失效/故障点确定54.3原因分析54.4重发原因分析94.5分析结论94.6原因因素图105.纠正行动106.经验教训117.需说明的其他问题128.参考资料及附件12事件基本信息功能位置三号发电机组。地点三号发电机组。事件发生时机组状态机组正常运行，负荷441MW。事件发生日期 2015 年 06 月 26 日。事件界定准则一类障碍原因分类■人因 设备 是否重发是 ■否事件描述事件详细过程2015年06月26日上午，电气部电机班安排工作负责人王某带领一名成员对#3发电机励磁碳刷进行定期检查更换工作。09：21：52，#3机组“转子接地保护装置报警”、“#3机组励磁系统故障报警”，#3机组跳闸。机组跳闸后，对励磁设备进行检查、试验，未发现异常。06月26日13：31，#3机组重新并网。事件时序表事件时序表 序号时间 事项内容描述 1 09：20：49 两名工作人员到达#3机励磁机室。2 09：21：52一名工作人员进入励磁机室进行碳刷更换工作。3 09：21：49：983保护装置告警。409：21：52：123 保护启动，检测接地阻值0.98K。经过0.5S保护延时，机组跳闸，接地又消失，告警返回。509：21：52：623接地保护启动，检测接地阻值0.00K（小于定值1K）。 609：21：57：223保护启动，检测接地阻值0.00K。经过0.5S 至保护出口跳闸。709：21：57：723接地保持5S以上。809：22：02：223保护告警输出。910：10—12：01测量#3发电机转子绝缘1600MΩ；励磁母线正极绝缘：2.34 MΩ，负极绝缘：2.08 MΩ，相间绝缘：0.35 MΩ，一次电气设备绝缘正常。更换励磁机部分碳刷、更换励磁小室空冷却器滤网。1012：16：12对励磁母线和励磁机刷架进行模拟接地故障试验：刷架地脚固定螺栓与刷架之间用金属物搭接，转子接地保护显示接地电阻0 kΩ，转子一点接地保护动作；励磁母线（外有绝缘层）对地用金属物搭接转子一点接地保护没有动作。1113：31分#3机组重新并网。事件后果直接后果及损失#3机组跳闸，停止对外供电4.16小时，直接经济损失 174.5万元。潜在后果及风险存在人身伤害的风险。分析过程背景信息设备重要参数#3发电机励磁方式采用高起始响应的自并励静止励磁方式。主要是通过发电机励磁刷式机构向发电机的磁场绕组传输直流电流，建立直流磁场。设备型号：50WT23E－138；额定励磁电压UfN：462 V；额定励磁电流IfN：4765A；励磁方式：自并励静态励磁；设备厂家：北京北重汽轮电机有限责任公司；刷握型号：TYPE KL KL；碳刷型号：NC634由于#3发电机长期存在振动大问题（#3发电机轴瓦振动0.46 mm/s、#4发电机轴瓦振动0.17 mm/s），#3机励磁机碳刷磨损严重，碳刷更换工作比较频繁，一般每周需要更换碳刷三次（#4机平均每周一次）。2015年06月26日#3机负荷441MW，励磁电流3076A，电压261V，检修人员持票进行#3发电机励磁机碳刷更换。09：21：52，#3机组“转子接地保护装置报警”、“#3机组励磁系统故障报警”，#3机组跳闸，就地检查6.9米#3机发变组保护屏“#3机组转子接地保护动作”，机、电、炉联锁保护动作正常。主要的失效/故障点确定从事碳刷更换的工作负责人