(精)高血压的治疗(内科园地).pptVIP

高血压的药物治疗Medication of Hypertension 成都五院心内科 黄禄勇 概念 原发性高血压（primary hypertension) 是以血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官例如心、脑、肾的结构和功能，最后导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。 概念 高血压的定义： 高血压的诊断：非同日3次测量血压，血压≥140 mm Hg和（或）≥90 mm Hg可诊断为高血压。 非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不 是指今日，明日，后日的非同日 同时又分为1，2，3，级。 ——血压水平的定义和分类 亚临床器官损害 －心脏 ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常 推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。 亚临床器官损害 －血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度（PWV）反映大动脉硬度 (导致老年人发生ISH) 踝-肱指数 (ABI)低提示外周动脉疾病 亚临床器官损害 －肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级 . Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白由试纸测定；试纸检查(－)的患者应采用点尿样 (spot urine)计算白蛋白/肌酐比值确定是否存在微量白蛋白尿 2007 ESH/ESC高血压指南——心血管危险分层 治疗目标 高血压患者的首要治疗目标是 最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险 1. 降压达标--- 降压治疗的获益主要来源于降压本身 2. 预防和治疗相关危险因素、靶器官损害及伴随疾病 2009 ESH更新高血压管理指南 ——治疗目标 无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。???? 既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不一致。尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可使患者获益，关于将具有心血管事件史的人群SBP降至130 mmHg以下的研究结论亦不一致。???? 有研究数据提示，将血压降至120/75 mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75 mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。 尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议，对于低危或中危的1级高血压患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于2~3级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。???? 对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。???? 目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿病患者接受降压药物治疗，但对于已存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可谨慎对其进行治疗。???? 具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。 经随访观察后，一般高血压的血压水平≥140/90 mm Hg， 高危患者血压水平≥130/85 mm Hg即开始药物治疗。 常用降压药： 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂 以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。 另外： 交感神经抑制剂：利血平，可乐定, a1受体阻滞剂：特拉唑嗪，等, 直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠 直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压药物。 还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。 各降压药物作用特点 利尿剂：常用噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米），保钾利尿剂（螺内酯），吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。 副作用包括