全省急救调查表word版..docxVIP

2015年全国院前急救机构基本情况及信息上报现状调查表省级行政区划地市县一.机构基本情况1.机构全称2.机构代码3.建筑总面积(M2)4.正式成立日期5.启用120日期6.机构性质独立□挂靠□7.财政拨款全额□差额□8.建设投入（万元）9.后期追加（万元）10.详细地址(含邮编/网址)11.现从业者总数（人）12.现急救车总数(辆)行政专职普通型医生兼职监护型护士其它指挥型司机编制内负压型后勤编制外其它类型车辆13.上级主管单位14.指挥调度职能有□无□调度席(个)15.下辖急救站(个）16.网络医院(家)17.年接警电话(个)18.年出诊量(车次)19.年接诊量(人次)20.年应急救援(次)21.目标定位功能报警电话定位：有□无□急救车辆定位：有□无□二.应急运作模式1.遇到突发公共事件是否向本级人民政府提出成立临时应急指挥部的建议？是□，否□（选否,跳过2.问）2.应急指挥部成立条件：自然灾害事件□事故灾难事件□公共卫生事件□社会安全事件□普通病例□危重病例□其它3.是否成立突发公共事件的日常管理部门，或指定相关机构负责本区域、或本系统内突发公共事件的应急协调、管理工作？是□，否□4.是否开展突发公共事件的日常监测工作？是□，否□5.贵单位是否建立较完善的预警系统？是□，否□6.是否对在区域性、或全国性重要活动期间等发生的突发公共事件有特殊的预警系统？是□，否□7.发生突发事件时贵单位/机构是否成立“应急指挥协调中心”？是□，否□（选否,跳过此问）指挥者是谁？单位/机构法人□院长□急救中心主任□急诊科主任□其他8.发生突发事件时灾情现场的最高医救指挥者是谁？是□，否□（选否,跳过此问）急救中心主任□急诊科主任□现场负责医生□现场护士□其他9.是否有物资调用管理负责人（也可兼职）？是□，否□（选否,跳过此问）调度职能有哪些：急救车辆调度□急救人员调度□急救药械调度□防护设施调度□应急物资调度□其他10.对突发公共事件应急反应措施有哪些？（可多选）对突发事件进行调查□对突发事件进行评估□对突发事件进行分级□及时上报突发事件应急信息□组织协调有关部门参与突发公共事件的处理□划定控制区域□疫情控制措施□制订卫生应急技术标准和规范□及时、准确、实时信息发布□流动人口管理□实施交通卫生检疫□调集本行政区域内各类人员、物资、交通工具和相关设施设备□维护事发地区卫生医疗稳定□其他三、院前急救信息上报流程1.贵单位对院前急救信息是否上报？ 是□ 否□ (若选是回答下列问题，选择否跳过第三节)2.是否有院前急救信息上报责任人或上报部门？ 是□ 否□（选是回答下个问题，选择否则该问题结束）上报员为：现场医生□现场护士□其他专人＿＿＿＿＿＿＿＿3.院前急救信息上报的条件、分级、时限：上报条件病例□危症病例□重症病例□急诊病例□非急诊病例□其他自然灾害事件□气象灾害□地质灾害□地震灾害□海洋灾害□水旱灾害□生物灾害□森林灾害□其他事故灾难事件□生产安全事件□交通运输事件□公共设施事件□环境污染事件□生态破坏事件□其他公共卫生事件□传染病疫情□群体性不明原因疾病□食品安全事件□职业危害事件□其他社会安全事件□恐怖袭击事件□经济安全事件□涉外突发事件□其他上报分级——特大□重大□较大□一般□特大□重大□较大□一般□特大□重大□较大□一般□特大□重大□较大□一般□上报时限实时同步□每小时报□日报□周报□月报□实时同步□每小时报□日报□周报□月报□实时同步□每小时报□日报□周报□月报□实时同步□每小时报□日报□周报□月报□实时同步□每小时报□日报□周报□月报□4.上报内容：(可多选) 事发伤员区域□出诊时间□到达时间□处置时间□伤病人数□死亡人数□病情分级□诊断□处置□转归去向□救治医院□救治医生□其它＿＿＿＿，＿＿＿＿，＿＿＿＿5.上报对象：(即报告至上级的单位/部门/人员) 上级医师□科室主任□医院医务部□分管院长□属地卫生局□省级卫计委□当地政府应急办□其它＿＿＿＿＿＿＿＿6.阶段报告：是否采用多次分阶段的上报方式？（如“初报、续报、终报”）是□，否□7.是否建立了明确的上报工作制度、岗位职责、上报流程等具体文件？是□，否□（选择是，则需随同此表、递交上述相关现有文件的复印件或扫描件；选择否，则需提供贵单位全新拟定的未来的上报工作制度、岗位职责及上报流程等草案文件递交）8.是否开展院前急救信息上报质量监督检查，对上报信息进行管理（如审核、修订、补报、查重等）？是□，否□9.是否建立异常信息（即“上报信息与现实情况不符、瞒报、漏报、迟报、谎报”等情况）的快速反应机制与流程？是□，否□10.质量监督检查工作（发现报告质量主要问题（可多选）：＿＿＿＿①漏报□②迟报□③报告信息不准确□④其他＿＿＿＿＿＿＿＿。11.贵单位是否有定期对突发公共事