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广州中医药大学第一附属医院 地址：广州市机场路16号 邮编：510405 电话：020住院病历 谭美云 女 55岁 入院日期：2006-11-06 01:55 住院号：160432 主诉：头痛、胸闷9小时。 现病史：患者于昨日下午4点左右在家中登高取物，不慎从高处跌落，落地后右手腕疼痛剧烈，头晕，视物天旋地转感，伴有胸闷，遂来我院急诊就诊，右腕部正侧位片提示：右桡骨远端粉碎性骨折，部分移位。行手法复位及夹板外固定后患者回家休息，当时患者无明显头晕胸闷。今日凌晨0点左右，患者出现头痛，头晕，天旋地转感，伴有胸闷，恶心欲呕，立即来我院急诊就诊，在就诊过程中，左眼视力进行性下降，由急诊拟“头痛查因”收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重，左眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳可，二便调。 既往史：有哮喘病史，具体情况不详。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。 过敏史：曲马多、鲑降钙素、卡斯迈欣、青霉素、板蓝根、红霉素过敏。 经带胎产史：已绝径。 其他情况：居住本地，无疫区接触史。 体格检查：T36.5℃ P 84次/分 R 20次/分 Bp 128/70mmHg 神清，精神疲倦，发育正常，营养中等，形体适中，对答合理，查体合作。全身皮肤无黄染及皮下出血点；浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双眼活动正常，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝。巩膜无黄染；咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；双侧胸廓对称，双侧呼吸活动度一致，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不大，心前区无隆起，未及剑突下搏动，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征（-），Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部移动浊音（-）,肠鸣音正常；脊柱无畸形，双下肢无浮肿。右上肢夹板外固定。舌淡，苔白，脉细。 专科检查：患者神清，意识清楚，对答切题，查体合作。右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝。右眼视力粗测正常，左眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震，两侧面部感觉正常对称，咬肌有力，双侧鼻唇沟无变浅，双侧听力粗测正常，软腭上提有力、对称，咽反射存在，转颈、耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。右上肢夹板外固定，其余肢体肌力、肌张力正常，共济运动协调，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：头颅CT口头报告：未见颅内出血 中医诊断依据： 四诊合参，本病当属祖国医学的头痛病范畴,证属于脾虚痰湿中阻证。缘患者脾胃虚弱，痰湿内生，脾气运化不畅，阻痹清窍，故见头晕，痰湿阻于脉络，故见头痛。痰湿阻于中焦，故见恶心欲呕。舌淡，苔白，脉细均为痰湿阻络之象。病性属虚实夹杂，本虚标实，积极治疗，预后一般。 中医鉴别诊断： 本病需与中风―中脏腑，后者多有意识障碍，有半身不遂，言语蹇涩或不语，口舌歪斜等临床表现，症状较重，容易鉴别。 西医诊断依据： 1、主诉：头痛，伴胸闷9小时。 2、症状：神清，精神疲倦，头痛，头晕，站立时头晕加重，右眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳可，二便调。 3、体征：右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝。左眼视力粗测正常，右眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震。伸舌居中，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 4、实验室检查：头颅CT口头报告：未见颅内出血。 西医鉴别诊断： 本病应与“脑出血”鉴别。两者均可突然出现一侧肢体偏瘫或伴有言语不利，一般脑出血症状较重。行头颅CT可资鉴别。 入院诊断： 中医诊断： 头痛病脾虚痰湿中阻证 高血压Ⅲ 极高危 脑萎缩 西医-ICD10 古学奎 原发性闭角型青光眼(左侧) 右中耳炎 西医-ICD10 赵馥 治疗计划： 1 内科常规1级护理； 2 完善相关检查，如生化、血分析、头颅CT等； 3 静滴川芎嗪以活血化瘀，静滴清开灵清热开窍。 4 中药以祛湿化痰通络为法，方暂不开。 病程纪录 2006-11-06 00:21 今晨查房，患者头晕头痛，左眼视物不清，胸闷，恶心欲呕，纳眠差，二便调。体查：神清，意识清楚，对答切题，查体合作。右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝。右眼视力粗测正常，左眼视力下降。眼球向各个方向活动灵活、充分，无眼震，两侧面部感觉正常对称，咬肌有力，双侧鼻唇沟无变浅，双侧听力粗测正常，软腭上提有力、对称，咽反射存在，转颈、耸肩有力，伸舌居