护理文书-ICU分析.pptVIP

模拟记录（3） 01:50 HR 150 ,R30，NBP 72/41mmHg 患者血压72/41mmHg，心率150次/分，会阴部20分钟出血约300ml，化验结果示：Hb 67g/L，Hct 23%，悬浮红细胞输入顺利无反应，遵医嘱调节悬浮红细胞以120滴/分快速输入，去甲肾上腺素2mg/50ml以2ml/h静脉泵入。 签名 模拟记录（3） 02:00 HR 42 ,R8，NBP 43/21mmHg， 患者意识突然丧失，呼之不应，心率42次/分，血压43/21mmHg，SPO2测不出，呼吸8次/分，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压，呼吸囊辅助呼吸。 签名 模拟记录（3） 02:02 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率，3分，5— 患者心跳骤停，血压测不出，持续胸外按压，医生予患者急行气管插管连接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射。 签名 模拟记录（3） 02:05 患者心电监护示：室颤心率，医生予双相波150J电除颤一次，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压。 签名 02:08 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率 患者自主心率未恢复，遵医嘱给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外按压。 签名 模拟记录（3） 02：11 HR 0 ,R辅助，NBP 测不出， SPO2测不出，按压心率， …… 02：15 …… 02：20 …… 02：25…… 02：30 …… 02：35 …… 模拟记录（3） 02：40 HR 0 ,R 0 描记床旁心电图示一直线，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，全心停博，自主呼吸停止，医生宣布临床死亡，予尸体料理后送太平间。 签名 模拟记录（4） 13:00 患者于此时由医护人员陪同外出行头颅CT检查，平车推出并房。 13:30 患者于此时检查完毕返回病房。 或14:30 患者于此时检查完毕返回病房，检查途中持续心电监护，心率72～89次/分，呼吸16～19次/分，血压115～129 /68～82mmHg，SPO295～ 99%。 危重患者护理记录单管理要求 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求。在书写护理记录时一定要实事求是，加强法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。 危重患者护理记录单管理要求 合理安排管床护士，切实做好护理记录 相对固定管床护士，保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，及时、准确、完整地记录护理记录。 危重患者护理记录单管理要求 依专科特点规范护理记录 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。　　总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。 记录内容 6. 病情记录：根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理状况 、特殊检查或治疗、心肺复苏抢救、出入院记录、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。针对病情所实施的治疗措施（如使用抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等）和实施护理措施后的效果及出现的不良反应也要认真如实地记录。 记录内容 7. 病情记录：病情及护理经过情况的记录，是对前面表格部分的补充，表格中未体现的内容可记录在该处，病情变化时随时记录，时间要具体到分钟。不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，均应为客观资料，必要时可成为重要的法律依据。 书写要求 1. 住ICU患者每天记录1张监护单。日间、夜间护理记录均用蓝黑墨水笔书写。 2. 一律用阿拉伯数字及公认的缩写，依24小时制时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间 )。 书写要求