原產地證明書格式.docxVIP

附件2地證1:Exporter(NameandAddress)出口商（名稱與地址)2: Producer, if known (Na me a ndAddress)（已知之）製造商（名稱與地址）3: Impor ter, if known (Na me a ndAddress)（已知之）進口商（名稱與地址）4.DescriptionofGood(s)貨名5. HS Code(six-digits)國際商品統一分號 （ 位碼）6. PreferenceCriterion適用優惠標準7.Producer製造商8. R egional Value Content, if required（必要時）區域產值含9. Par ty ofOrigin原產之締約方10:CertificationofOriginI certifythat:TheinformationonthisdocumentistrueandaccurateandIassumetheresponsibilityforprovidingsuchrepresentations.IunderstandthatIamliableforanyfalsestatementsormaterialomissionsmadeonorinconnectionwiththisdocument.Iagreetomaintainandpresentuponrequest,documentationnecessarytosupportthiscertificate,andtoinform,inwriting,allpersonstowhomthecertificatewasgivenofanychangesthatcouldaffecttheaccuracyorvalidityofthiscertificate.ThegoodsoriginatedintheParties,andcomplywiththeoriginrequirementsspecifiedforthosegoodsintheAgreementbetweenthe Separate Customs Territory of Taiwan, Penghu, Kinmen, and Matsu and New Zealand on Economic Cooperation.10.原產地證明本人保證：本文件所載資訊係正確詳實並由本人承擔提出此證明之責任，本人瞭解應為 實之聲明或本文件之資 缺 負責。本人同意保存本文件之證明資 ，於經要求時出示該等證明資 ，亦同意於資動而影響本文件之正確或合法性時，以書面通知本原產地證明書之所有收受人。本文件所 產品係原產於締約之一方，並符合臺灣、澎湖、 門、馬祖個別關稅 域與 西 經濟合作協定規定之原產地規則。Authorised Signature 授權簽名Company Name 公司名稱Name (Print or Type) 姓名（印刷或打字）Title 職稱Date (DD/M M /Y Y) 日期（日/月/ ）Contactdetails–Telephone,Faxand/orE-mail絡資訊 –電話、傳真及/或電子郵件信箱依 據 協 定 第 3 章 第 1 6 條 ( 貨 品 申 請 適 用 優 惠 關 稅 待 遇 ) 規 定 ， 為 獲 得 優 惠 關 稅 待 遇 ， 本 文 件 應 由 出 口 商 、製 造 商 、 供 應 商 或 進 口 商 ， 以 英 語 清 晰 並 完 整 地 填 寫 ：第1： 填 寫 出 口 商 依 法 登 記 的 完 整 名 稱 與 地 址。第2： 如 僅 涉 及 一 製 造 商 ， 則 填 寫 該 製 造 商 依 法 登 記 的 完 整 名 稱 與 地 址 ( 包 括 絡 電 話 號 碼 、 傳 真 號 碼及 電 子 郵 件 )， 如 證 明 書 載 有 一 家 以 上 之 製 造 商 ， 則 於 本 填 上 「 多 家 廠 商 」 後 並 對 照 第 4 商品 項 目 附 上 所 有 製 造 商 的 清 單 ， 包 括 個 別 製 造 商 的 合 法 名 稱 與 完 整 地 址 ( 包 括 絡 電 話 號 碼 、 傳第3真 號 碼 及 電 子 郵 件 ) 。 如 台 端 希 望 本資保 密 ， 可 在本填 寫 「 應 要 求 提 供 予 海 關 」。 倘 製 造商極 為 出 口 商 ， 於本填 寫 「 同 出 口 商 」。 倘 無 法 得 知 製 造 商 ， 可 在本填 上 「 未 知」。： 依 第 1格 式 填 寫 進 口 商 的 合 法 名 稱