自动人行道维护保养自检报告自动人行道维护保养自检报告.docVIP

编号： 自动扶梯和自动人行道 维护保养自检报告 使用单位： 注册代码： 报告编号： 自检日期： 说 明 1、本报告格式由 有限公司编制，适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备名称 所属地区 使用单位 注册代码 使用单位地址 邮政编码 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 设备编号 制造单位 □ 改造单位 □ 型号 维保单位 联系人 维保单位许可证编号 联系电话 制造日期 产品编号 设备技术参数 名义速度（m/s） 梯级宽度（mm） 电机功率（kw） 提升高度（m） 输送能力（人/h） 倾斜角（°） 检验依据： 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012） 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 主要仪器设备、工具使用情况记录： 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 序号 设备名称 设备编号 用前 核查 用后 核查 1 万用表 5 磁力线锤 2 绝缘电阻表 6 塞尺 3 钳型电流表 7 钢卷尺 4 游标卡尺 8 照度计 自检结论 该自动扶梯/自动人行道按照TSG 5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定和自动扶梯/自动人行道使用维护说明书的要求，自检结论为： 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 自动扶梯和自动人行道保养自检报告 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证；驱动和总体布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预