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心力衰竭Heart Failure 辽宁医学院附属第一医院 徐兆龙 主要内容 定义 病因及诱因 病理生理及机制 分类 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 定 义 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下的临床综合征。 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。  原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 诱 因 感染 心律失常 血容量增加 劳力和情绪激动 治疗不当 原发病加重或并发其它疾病 病理生理 Frank-starling机制 心肌肥厚 神经体液代偿激活 Frank-starling机制 心力衰竭发生的血流动力学机理 心肌肥厚 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 以心肌纤维增多为主，心肌细胞数并不增多 细胞核及线粒体增大落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，心肌细胞死亡。 心肌重构—心衰发生发展的基本机制 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、 功能和表型的变化。其特征为： 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 结局：心肌肌重和心室容量的增加， 心室横径增加呈球状。 分 类 分 级 纽约心脏病协会(NYHA,1928） I 级：体力活动不受限制 II 级：体力活动轻度受限 III级：体力活动明显限制 Ⅳ 级：不能从事任何体力活动 分 期 A 前心衰阶段 无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。但属于心衰的高发危险人群。 B 前临床心衰阶段 患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病 C 临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征 D 难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状 慢性心力衰竭 Chronic heart failure Congestive heart failure 临床表现 左心衰：肺循环淤血和心排血量减少所致 症状： 呼吸困难 劳累性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 低心排表现 体征： 心脏扩大 心率增快、奔马律 心脏收缩期杂音 两肺底湿啰音 临床表现 右心衰：体循环淤血 症状：胃肠道淤血（食欲不振、恶心、腹胀） 体征： 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉返流征（+） 下垂性水肿 临床表现 全心衰竭 同时具有左右心衰竭的症状和体征 右心衰竭继发于左心衰竭而出现 全心衰竭时左心衰症状反而有所减轻 辅助检查 X-ray判断心脏大小及有无肺淤血 肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 间质性肺水肿：Kerley?B线 急性肺水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野见大片融合影 辅助检查 辅助检查 超声心动图诊断基础心脏病及判断心室功能 准确提供各心腔的大小、心瓣膜结构、心肌运动 估计心脏功能 收缩功能：正常EF＞50%，左心衰EF≤40％ 舒张功能：正常E/A?1.2， E/A＜1 辅助检查 脑钠肽(BNP) 呼吸困难鉴别诊断及预后判断 BNP＞400pg/ml大多数心衰呼吸困难的患者 BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断； BNP在100～400pg/ml之间应考虑其他原因，如肺栓塞、COPD、心衰代偿期等。 诊断与鉴别诊断 诊断 病史+临床表现+辅助检查 鉴别诊断 左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水